Osteoartritis (OA) je glavni vzrok za invalidnost med starejšimi odraslimi. Kadar običajno zdravljenje ni uspešno, se bolnikom z OA predpiše celotna kolenska artroplastika (TKA), tj. kirurška zamenjava degeneriranega ali deformiranega sklepa. TKA uspešno lajša bolečine, popravi deformacijo in izboljša funkcijo sklepa. Vendar pa večina bolnikov celo več let po operaciji ne doseže funkcionalne ravni enako stare populacije brez simptomatike OA. Moč kvadricepsa je glavni določevalec splošnega telesnega fitnesa in funkcionalne sposobnosti posameznika po TKA. V zgodnji fazi po operaciji pride pri bolnikih do izgube več kot polovice predoperativne moči, kar je verjetno posledica sprememb motoričnega nadzora na centralni ravni, povzročenih z operacijo. Motorična imaginacija (MI), gibalna predstava gibanja brez vidnega krčenja mišic, dokazano pripomore k izboljšanemu izvajanju gibalnih nalog. Te mehanizme je pri bolnikih s TKA še treba raziskati. Glavni cilj doktorske disertacije je torej raziskati, kako in koliko bo intervencija MI (MI) vplivala na nevromišično in gibalno delovanje bolnika po TKA. Podrobneje želimo raziskati učinke MI na: a) maksimalno izometrično moč (MVS) iztegovalk kolena; b) raven maksimalne hotene aktivacije (MVA); c) prostorsko časovne parametre hoje pri različnih hitrostih hoje pod pogoji enojne in dvojne naloge; d) s strani bolnika poročane (subjektivne) meritve funkcije spodnjih okončin, kot so oxfordska kolenska lestvica (OKS) in lestvica funkcionalnosti spodnjih okončin (LEFS); e) kontraktilne lastnosti spremljanih mišic; f) indeks elektromehanske učinkovitosti (EME) in g) raven bolečine, ocenjeno z vizualno analogno lestvico (VAS). Glede na to, da vprašalniki, ki se uporabljajo v načrtovanih raziskavah, še niso bili navzkrižno kulturno prilagojeni slovensko govoreči skupnosti in njihove psihometrične lastnosti še niso bile raziskane, smo poskušali odgovoriti tudi na ta izziv. Da bi odgovorili na omenjena vprašanja, so bile izvedene različne raziskave.
Izvedene so bile tri izvirne študije z različno metodologijo. Najprej bomo na kratko predstavili metodologijo eksperimentalne študije in dveh diagnostičnih.
Eksperimentalna raziskava je bila randomizirane nadzorovane eksperimentalne narave in je potekala v skladu s smernicami konsolidiranih standardov poročevalskih preizkušanj (CONSORT). Postopki vpisa, randomizacije in končne analize so prikazani v diagramu pretoka CONSORT (slika 1, Figure 1). To raziskavo smo izvajali v Ortopedski kliniki Valdoltra (Ankaran, Slovenija, EU) od avgusta 2017 do junija 2018. Protokol kliničnega preizkušanja je bil registriran na ClinicalTrials.gov, identifikator NCT03684148. Vsi postopki so bili izvedeni v skladu z etičnimi standardi Helsinške deklaracije in jih je odobril odbor za medicinsko etiko Ortopedske klinike Valdoltra (odobritev št. 16/2016, izdana 7. decembra 2016). Vsi vključeni bolniki so dali pisno soglasje. Po začetni izbiri bolnikov s pomočjo splošne podatkovne baze bolnišnice so bili vsi tisti, ki so zadovoljevali vključitvena merila, enakovredno randomizirano dodeljeni v eno od dveh skupin, in sicer v eksperimentalno MI v kombinaciji s skupino RPT (MIp) oziroma v samo RPT (CON). Udeleženci so bili ocenjeni dan pred kirurškim posegom (PRE) in mesec dni po operaciji (POST) z izbranimi meritvami, ki so se izvedle v ločenem mirnem prostoru, da so se preprečile kakršne koli zunanje motnje iz bolnišničnega okolja. Vsi bolniki so prejeli tripredelno, cementirano TKA z medialno parapatelarnim kirurškim pristopom. Operativne posege so opravili trije izkušeni kirurgi.
Bolniki so bili izključeni, če so bili mlajši od 50 let in/ali starejši od 85 let, če so bili predvideni za revizijo TKA, če so imeli dvostransko TKA, če so imeli indeks telesne mase (ITM) 40 kg/m2 ali več, nenadzorovano hipertenzijo ali sladkorno bolezen, anamnezo kakršne koli nevrološke motnje, vključno s cerebralno žilno boleznijo, multiplo sklerozo, ali Parkinsonovo boleznijo, če so imeli revmatoidni artritis ali aktivnega raka, trombozo, kontralateralni kolenski OA (kot je opredeljeno z bolečino, večjo od 4/10 med dejavnostjo, in prisotnostjo OA, ugotovljene z radiografskim pregledom), če niso bili vključeni v nobeno predoperativno rehabilitacijsko zdravljenje ali so imeli druga nestabilna ortopedska stanja spodnjih okončin po operaciji, kot je krvavitev.
Po TKA so bili vsi bolniki hospitalizirani povprečno 6 dni (4–8 dni). Neodvisno od skupinske dodelitve so vsi bolniki sledili enakemu bolnišničnemu rehabilitacijskemu programu. Vadbeni program je bil usmerjen v izboljšanje splošne mobilnosti bolnikov s pasivnim in aktivnim upogibanjem kolena in kolka, vajami za raztegovanje in krepitev mišic, hojo z berglami in brez njih itd. Sprva so bili deležni 45 minut neprekinjenega pasivnega razgibavanja na dan, ki ga je opravil in spremljal certificirani fizioterapevt. Bolnikom so bile dodatno ponujene različne funkcionalne vaje vsakodnevnih gibov, ki vključujejo premik iz ležečega v sedeči položaj s premikom v stojo in obratno, učenje hoje z berglo in brez nje, hojo po stopnicah navzgor in navzdol, vaje obremenitve s težo itd. Podroben opis vadbenega programa je na voljo na ClinicalTrials.gov, identifikator NCT03684148.
Potem ko so bili odpuščeni iz bolnišnice, so bolniki iz obeh skupin prejeli program terapevtske vadbe, ki ga je bilo treba izvajati doma in je vseboval enako vadbo, kot so jo izvajali med bolnišnično oskrbo, razen uporabe naprave za neprekinjeno pasivno gibanje, ki je v domačem okolju niso uporabljali. Da bi spremljali njihovo izvajanje predpisanega programa vadbe, smo bolnike preverjali prek telefona. Poleg RPT (bolnišnične rehabilitacijske) vadbe so bili bolniki iz skupine MIp deležni tudi vadbe MI, ki se je začela takoj po intenzivni oskrbi. V okviru vadbe MI so si predstavljali maksimalne prostovoljne izometrične kontrakcije (MViC). V skladu s tem so bolniki v dveh tednih izvedli dva sklopa 25 ponovitev z 2-minutnimi vmesnimi počitki. Za uskladitev z osnovnimi načeli treninga moči, tj. postopnost obremenjevanja in napredovanja, smo v 3. in 4. tednu dodali 10 dodatnih preizkušanj. Vsaka ponovitev MViC je trajala pet sekund, sledil je 5-sekundni počitek med ponovitvami. Poleg tega so imeli udeleženci po vsakem petem krčenju 20 sekund počitka. Po 5 dneh vadbe MI so imeli udeleženci dvodnevni odmor. V povprečju so bolniki med hospitalizacijo izvedli tri sklope MI. Po odpustu iz bolnišnice so udeleženci iz skupine MIp prejeli zvočni opis (datoteka MP3) smernic za vadbo MI, ki so jo nadaljevali doma. Scenarij MI je bil strukturiran kot en sklop treninga (na primer dva sklopa 25 ponovitev v prvih dveh tednih), ki je bil sestavljen iz informacij za vključitev bolnikov v motorično in vizualno MI. Bolnikom je bilo naročeno, naj se udobno namestijo na navadnem stolu in si predstavljajo iste okoliščine, kot med ocenjevanjem MViC. Morali so sedeti na stolu in si predstavljati, da je bila noga, s katero so delali, pokrčena za 60° v kolenskem sklepu, medtem ko so poslušali zvočni zapis s podrobnimi navodili za vajo.
Bolniki iz kontrolne skupine so pet dni na teden (enkrat na dan) sledili istemu pooperacijskemu rehabilitacijskemu programu, kot je opisan zgoraj, vendar niso izvajali MI. Vsakega bolnika iz kontrolne skupine smo enkrat tedensko poklicali po telefonu, da smo v obeh skupinah zagotovili podobno raven motivacije. Med vsakim telefonskim klicem je terapevt udeleženca vprašal o njegovem subjektivnem zdravstvenem stanju, upoštevanju predpisanega zdravljenja in rehabilitacijskem napredku. Ocenili smo različne parametre telesnega fitnesa, kot je bilo že omenjeno, pred operacijo in mesec dni po njej.
Cilj prve diagnostične študije je bila potrditev slovenske različice vprašalnika o motorični imaginaciji (MIQ-3). Prevod vprašalnika je izvedel slovenski raziskovalec s potrdilom o znanju angleškega jezika po tem, ko je bila prevedena različica v slovenščini ponovno prevedena v angleško različico s strani maternega govorca slovenščine, ki je 30 let študiral in delal v Združenih državah Amerike, in je bila nato ponovno preverjena s strani ameriških maternih govorcev angleščine. V končni fazi postopka prilagajanja je bila preizkušena predkončna različica. Predpreizkus predkončne slovenske različice glede razumljivosti 10 naključno izbranih tem ni pokazal nobenih nadaljnjih težav z vprašalnikom, nato so avtorji potrdili vprašalnik za uporabo v preizkusnem okolju. Vzorec smo zbrali s pomočjo natisnjenega reklamnega materiala in so ga sestavljali različni prebivalci, ki živijo, delajo in/ali študirajo v slovenski primorski regiji. Vsi udeleženci so bili starejši od 18 let. Ocenili smo starost (mlajši proti starejšim od 50 let), spol (moški proti ženskam) in trenutni gibalni status in/ali ravni (športnik proti nešportniku) udeležencev. Za športnike smo upoštevali le tiste udeležence, ki so aktivno sodelovali na tekmovalni ravni katere koli športne panoge. V celoti je vprašalnik izpolnilo 86 oseb v času 1. Protokol študije je odobril lokalni odbor za raziskave in etiko Ortopedske klinike Valdoltra (številka 16/2016). Pred udeležbo smo pridobili obveščeno soglasje vsakega posameznika. Najprej (čas 1) je vprašalnik izpolnilo 86 oseb (povprečje ± SD; starost 35,26 ± 16,1 leta), med njimi je bilo 47,7 % žensk. Da bi ovrednotili ponovljivost (zanesljivost preizkusa-ponovnega preizkusa) vprašalnika, je približno čez teden dni (± 2 dni, čas 2) 80 oseb isti vprašalnik izpolnilo pod enakimi pogoji. Subjekte smo pozvali, naj med preizkušanjem nadaljujejo svoje običajne vsakodnevne dejavnostmi zaradi nadzora morebitnih motenj v sposobnosti izvajanja MI, do katerih bi lahko prišlo.Da bi se izognili (premagali) mogoči variabilnosti razumevanja navodil, je raziskovalec pojasnil protokol in pokazal gibanja v skladu z navodili. MIQ-3 je vprašalnik, sestavljen iz skupno 12 postavk za oceno posameznikovih sposobnosti. Posameznik si predstavlja štiri premike (dvig noge, skok, razširitev in pritegnitev rok, fleksija kolka v stoječem položaju (upogibanje naprej) z uporabo vizualne imaginacije (VI) (iz notranje (IVI) ali zunanje (EVI) perspektive) in kinestetične imaginacije (KI). Vsaka lestvica obsega sedem mogočih odzivov (7-točkovna Likertova lestvica), pri katerih se je rezultat na postavko posledično gibal od 1 (»zelo težko«) do 7 (»zelo enostavno«) (vprašalnik v prilogi 1). Za vsako lestvico (VI in KI) in vsakega udeleženca je bil pridobljen povprečen rezultat od 1 do 7, pri čemer višja ocena ponazarja boljšo sposobnost mentalne imaginacije glede na testirano modalnost. Izvajanje testa traja približno 15 minut. Notranja doslednost vprašalnika je bila ocenjena z izračunom standardiziranega Cronbachovega alfakoeficienta. Notranja doslednost na splošno velja za sprejemljivo pri koeficientu, večjem od 0,7, za dobro pri najmanj 0,8, in odlično pri več kot 0,9. Ponovljivost (preizkus-ponovni preizkus) rezultatov na vsaki lestvici (vizualni in kinestetični) je bila ocenjena s primerjavo rezultatov, zabeleženih za čas 1 in čas 2. Relativna zanesljivost vseh odvisnih spremenljivk je bila ocenjena z uporabo korelacijskega koeficienta znotraj razreda (ICC), dvosmernim naključnim modelom (vrsta doslednosti). Vrednosti ICC so bile obravnavane kot zelo visoke, če so bile > 0,90, kot visoke, če so bile med 0,70 in 0,89, in kot zmerne, če so bile med 0,50 in 0,69. Standardna napaka pri oceni (SEM) in tej sledeč koeficient variacije (CV) sta bila izračunana kot merilo absolutne zanesljivosti, kar kaže na variacijo v posameznih osebkih, kot je že bilo navedeno v literaturi. Za nadaljnjo obravnavo vprašanja zanesljivosti podatkov je bila izračunana minimalna zaznavna sprememba (MDC), ukrep minimalnega zneska sprememb, ki ni povezan z variacijami ocene, kot je bilo navedeno drugje. Najprej je bila veljavnost preverjena z raziskovalno faktorsko analizo. Na podlagi pridobljenih podatkov in podatkov iz predhodnih raziskav je bila uporabljena potrdilna faktorska analiza, da bi preizkusili veljavnost konstrukcije. Za preverjanje primernosti podatkov z vidika pričakovanih modelov smo uporabili te indekse popravkov: primerjalni fitindeks, Tucker-Lewisov indeks (za oba indeksa se vrednosti, večje od 0,90, običajno štejejo kot zadovoljive), RMSEA, RMSR in SRMS (za vse kažejo vrednosti približno 0,05 dobro ujemanje modela s podatki, vrednosti okoli 0,08 pa razumno ujemanje modela).
Cilj druge diagnostične študije je bila validacija medkulturno prilagojenih različic vprašalnikov OKS in LEFS v slovensko govoreči skupnosti ter določitev njihove izvedljivosti, zanesljivosti testiranja, notranje doslednosti in skladne veljavnosti. Prevod vprašalnikov je izvedel slovenski raziskovalec s potrdilom o znanju angleškega jezika. Po prevedeni različici v slovenščini pri predpreizkušanju razumljivosti predkončnih slovenskih različic (tj. OKS-Slo in LEFS-Slo) pri 20 naključno izbranih osebkih ni bilo nobenih nadaljnjih težav pri razumevanju vprašalnika. Končna faza postopka prilagajanja je bila odločitev, da se (čas 1F) vprašalnik prvič uporabi v intervjuju, ki sta ga izvedla raziskovalec in subjekt, da bi se izognili nesporazumom, po tednu dni (čas 2) pa je isti raziskovalec vprašalnik uporabil tudi v telefonskem intervju. Avtorji so vprašalnike odobrili za uporabo v raziskovalne namene. Vzorec je vseboval 123 preiskovancev, od tega 78 bolnikov, ki so bili sprejeti v Ortopedsko kliniko Valdoltra (Ankaran, Slovenija) za TKA. Vsi udeleženci so bili materni govorci slovenskega jezika, vključeni med avgustom 2017 in junijem 2018. Na splošno je bil vzorec pridobljen na osnovi oglaševanja in sestavljen iz posameznikov, ki živijo v slovenski primorski regiji, medtem ko je bil vzorec bolnikov v glavnem pridobljen z bolnišničnega čakalnega seznama klinike Valdoltra. Vsi udeleženci so bili vključeni po tem, ko so dali soglasje. Udeleženci so bili upravičeni do vključitve, če so bili starejši od 50 let, izpolnjevali merila za primarni TKA (samo populacija bolnikov) ter so lahko razumeli in izpolnili samoocenjevalne vprašalnike. Izključitvena merila so vključevala kolensko artroplastiko iz drugega razloga kot kolenski OA. Poleg tega sta bili merili za izključitev tudi druga pomembna bolezen v spodnji okončini in bolečina v križu.
Protokol študije je odobril lokalni raziskovalni in etični odbor Ortopedske Klinike Valdoltra (številka 16/2016). Pred udeležbo smo pridobili soglasje vsakega posameznika. Najprej (čas 1) je vprašalnik izpolnilo 123 oseb (povprečje ± SD; starost 66,1 ± 7,3 leta), med katerimi je bilo 55 % žensk. Za oceno zanesljivosti preskusov/ponovljivosti vprašalnikov je bil vprašalnik čez teden dni ponovno izpolnjen. Vprašalnike je ocenil raziskovalec v mirni sobi in pri optimalnih klimatskih razmerah. Za drugo oceno je bolnike po telefonu poklical isti raziskovalec. Psihometrične lastnosti so bile določene na podlagi istih statističnih metod kot v diagnostični študiji I.
V nadaljevanju bomo na kratko predstavili vse že objavljene članke in članke, ki še čakajo na objavo in so izhodišča te doktorske disertacije. Cilj študije I je bil raziskati, ali lahko intervencija MI pomembno izboljša maksimalno prostovoljno moč pri zdravih odraslih, ter opredeliti razmerje med odmerkom in odzivom MIp. Metaanaliza dosedanjih raziskav je pokazala: (i) da je MIp učinkovita metoda za razvoj maksimalne moči pri zdravih odraslih, medtem ko še niso bili ugotovljeni prepričljivi dokazi, da je kombinacija MI in telesne vadbe učinkovitejša kot običajna vadba za moč (CST); (ii) naslednje spremenljivke MI so bile povezane z izboljšano močjo: 4-tedenski trening, pogostnost treninga tri seje na teden, obseg usposabljanja dva sklopa ali tri, 25 ponovitev na set in trajanje posamezne seje 15 minut; (iii) kortikalni nadzor vpletenih mišic ima manjšo modulacijo moči, kar kaže, da so lahko velike in majhne kortikalno nadzirane mišice deležne skoraj enake koristi od MIp. V študiji II je bil izveden sistematičen pregled literature za preiskovanje sprememb maksimalne prostovoljne moči (MVS), prostovoljne aktivacije mišic (VMA) in presečnega območja (CSA) mišice kvadriceps do 33 mesecev po TKA. Rezultati so pokazali, da kvadriceps MVS izrazito upada v zgodnjem pooperacijskem obdobju, po katerem počasi in linearno okreva skozi čas. Vendar pa istega pojava ni bilo mogoče opaziti za VMA in CSA, ki niso bili bistveno spremenjeni po TKA. Poleg tega je metaregresijska analiza pokazala, da je sprememba VMA predstavljala 39 % relativne spremembe v moči kvadricepsa v zgodnjem pooperacijskem obdobju. Bolniki, zdravljeni s TKA, so imeli precejšnjo šibkost mišice kvadriceps, ki je bila zaznavna do tri mesece po operaciji glede na uporabo rehabilitacijske prakse. V študiji III smo želeli potrditi slovensko različico vprašalnika o motorični imaginaciji (MIQ-3). Rezultati so pokazali, da je slovenski prevod MIQ-3 kulturno in jezikovno enakovreden izvirni angleški različici. V študiji IV želeli potrditi navzkrižno kulturno prilagojene različice vprašalnikov OKS in LEFS v slovensko govoreči skupnosti ter določiti njihovo izvedljivost, zanesljivost testiranja, notranjo doslednost in skladno veljavnost. V študiji V smo želeli raziskati, ali je MIp osredinjen na maksimalno moč izometričnega iztegovanja kolena ali povzroča dodatne specifične in splošne prilagoditve na nevromuskularne in funkcionalne spremenljivke v primerjavi s samo rutinsko fizično terapijo pri bolnikih, ki so prejeli TKA. Rezultati so pokazali, da so bile opažene znatne razlike v učinkih zdravljenja za skupino MIp v primerjavi s CON: MIp je pokazal manj zmanjševanja moči, hitrejšo samoizbrano hitrost hoje v okviru pogojev enojne ali dvojne naloge hitrosti hoje med enim opravilom in dvema, izboljšano uspešnost vstajanja iz sedečega položaja na stolu in višjo oceno v vprašalnikih sposobnosti MI za kinestetične in notranje vizualne imaginacijske lestvice. V študiji VI smo želeli raziskati, ali bo MIp vplival na lastnosti kontraktilnih mišic bolnikov OA po TKA. Rezultati niso pokazali bistvenih sprememb nobenega od obeh parametrov v primerjavi s skupino CON, ki je opravljala le rutinsko fizikalno terapijo. Ko pa so bili podatki združeni, so rezultati pokazali, da je zdravljenje TKA spremenilo fizično funkcijo in tudi kontraktilne lastnosti glavnih skeletnih mišic, ki obkrožajo prizadeti sklep v zgodnjem obdobju po operaciji, vendar pa so se spremembe izkazale za specifične glede na ud ter mišice. Te ugotovitve lahko zdravnikom in fizioterapevtom nudijo dodatne informacije o tem, kako rehabilitacijo prilagoditi potrebam posameznega bolnika. Splošne ugotovitve pojasnjujejo, kako se lahko MIp uporablja za izboljšanje motoričnih zmogljivosti pri bolnikih po TKA. Prav tako potrjujejo, da so centralni nevronski procesi podlaga za take izboljšave. Nazadnje smo v študiji VII raziskali, ali dodatek MIp k rutinski fizikalni terapiji zavira poslabšanje kvadriceps MVS in VMA ter tudi druge spremenljivke, povezane z motorično zmogljivostjo pri bolnikih po TKA. Bistveno boljši rezultati rehabilitacije so bili vidni na operirani nogi za skupino MIp v primerjavi s CON: pri POST je MIp pokazala nižje zmanjšanje moči in nespremenjen VMA, ki je bil bistveno večji kot CON. Ni bilo bistvenih razlik pri upogibanju kolena in razširitvi obsega gibanja ter ravni bolečine. Poleg tega so bili bolniki z MIp uspešnejši pri preizkusu TUG in so poročali o boljših vrednostih OKS. Neoperirana noga ni pokazala bistvenih razlik v rezultatih pri POST. Poleg tega je več linearnih regresijskih analiz pokazalo, da je neuspeh VMA pojasnil 47-odstotno izgubo moči mišice kvadriceps brez znatne razlike v zaznani ravni bolečine.
Splošne ugotovitve potrjujejo domnevo, da se praksa motorične imaginacije kot vrsta kognitivnega usposabljanja lahko uporablja kot učinkovita metoda za povečanje motoričnih zmogljivosti pri zdravih posameznikih in bolnikih, pri katerih je načrtovana totalna kolenska artroplastika. Poleg tega smo potrdili in navzkrižno kulturno prilagodili vprašalnik za motorično imaginacijo (MIQ-3) ter vprašalnika oxfordske kolenske lestvice (OKS) in lestvice funkcionalnosti spodnjih okončin (LEFS) za skupnost slovenskih govorcev. Ta nova orodja bodo vsem zdravnikom in znanstvenikom s tega področja omogočila uspešno izvajanje in ocenjevanje rezultatov njihovih praks in/ali raziskav.
|
