Vpliv vodljivosti bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 na breme bolezni in stroškovno učinkovitost zdravil : doktorska disertacija

Nerat, Tomaž (author), Kos, Mitja (mentor)

Glede na podatke Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) ima trenutno okoli 285 milijonov ljudi sladkorno bolezen, a glede na projekcije bi se to število do leta 2030 povečalo na 438 milijonov. Globalni stroški za zdravljenje sladkorne bolezni so bili leta 2010 ocenjeni na 376 milijard ameriških dolarjev (USD) in bodo glede na projekcije leta 2030 znašali 490 milijard USD. Kljub množičnemu dostopu do zdravil in zdravnikov, urejenost glikemije ni samoumevna. Neurejena glikemija vpliva na rast pojavnosti zapletov sladkorne bolezni in posledično na stroške bolezni. Med pomembne vzroke neurejenosti prištevamo slabo sodelovanje bolnikov s sladkorno boleznijo. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je definirala termin sodelovanje kot »obseg, v katerem bolnikovo obnašanje (jemanje zdravil, upoštevanje diete in/ali izvajanje sprememb v življenjskem slogu) ustreza dogovorjenim priporočilom zdravstvenega delavca«. V literaturi obstaja več objav, v katerih so raziskovalci hkrati vrednotili sodelovanje bolnikov pri jemanju zdravil in stroške sladkorne bolezni tipa 2 (SB2). Študije nakazujejo, da izboljšano sodelovanje zniža stroške SB2. Objav, ki ocenjujejo vpliv sodelovanja bolnikov pri uživanju ustrezne prehrane in izvajanju zadostne telesne aktivnosti na stroške SB 2, je znatno manj. Raziskave, ki primerjajo stroške bolezni z izboljšanjem sodelovanja bolnikov, so bile izvedene so kot retrospektivne in presečne študije in ne kot prospektivne študije z upoštevanjem stroškov za izboljšanje sodelovanja in vzdrževanja dosežene ravni sodelovanja. Po podatkih iz literature se z upoštevanjem sodelovanja spremenijo letni stroški zdravil in njihova učinkovitost. Hkrati se sodelovanje pri jemanju zdravil ne upošteva pri izračunih prirastka stroškov glede na prirastek učinkovitosti. Bolniki, ki uporabljajo DPP-4 inhibitorje, so značilno bolj sodelujoči kot bolniki, ki uporabljajo sulfonilsečnine. Pri slednjih namreč obstaja povečana možnost za nastanek hipoglikemije in povečanje telesne teže. V Sloveniji še ni bila izvedena raziskava obsega sodelovanja bolnikov s SB2 pri jemanju zdravil. Opravljena je bila raziskava, ki je obravnavala sledenje pravilni prehrani in ustrezni količini telesne aktivnosti, vendar so avtorji raziskave sledili drugim ciljem. Zaradi tega rezultati niso opredeljeni s stališča sodelovanja. Primerjava z ostalimi državami ni bila izvedena. V Sloveniji je bila leta 2006 objavljena ocena bremena SB2 s stališča plačnika, vendar breme ni bilo ovrednoteno celostno. Zaplete so predstavljali kardiovaskularni in cerebrovaskularni akutni dogodki, stroški nefropatije, retinopatije, nevropatije, razjed na stopalu in amputacije niso bili vključeni. Glede na navedeno, smo pripravili štiri študije z namenom opredelitve sodelovanja bolnikov s SB2 in ovrednotenja vpliva sodelovanja na stroškovno učinkovitost ter breme bolezni bolnikov s SB2. Namen prve raziskave je bil ovrednotiti sodelovanje slovenskih bolnikov s SB2 v primeru jemanja zdravil, prehrane in telesne aktivnosti. V raziskavo smo vključili 93 SB2 bolnikov, vključenih v prospektivno študijo o vplivu farmacevtske intervencije na urejenost glikemije. Bolnikom (intervencijska in kontrolna skupina) so pred in med intervencijo izmerili vrednosti HbA1c, HDL, LDL, pritisk, telesno maso in telesno višino. Prav tako so bolniki izpolnili vprašalnika Morisky “8-item” (MMAS-8) in The summary of diabetes self-care activities (SDSCA). Z dobljenimi rezultati pred izvedbo intervencije smo izvedli oceno sodelovanja in jih primerjali z rezultati objavljenimi drugje. Ugotovili smo, da so bolniki v Sloveniji dobro sodelujoči v primeru jemanja zdravil (90,75 %). V primeru ustrezne prehrane so bolniki srednje sodelujoči (60 %) in v primeru telesne aktivnosti dobro sodelujoči (90 %). Podatek pri telesni aktivnosti je z vidika vpliva na krvne vrednosti dejavnikov tveganja za SB2 precenjen. Sestavljen je iz dveh vprašanj, kjer prvo zajema delo okrog hiše in hojo, drugo vprašanje pa zajema intenzivne telesne aktivnosti, ki so po literaturnih podatkih učinkovite pri urejanju krvnih vrednosti dejavnikov tveganja. Rezultati prvega vprašanja so enkrat višji od rezultatov drugega. Kljub visoki stopnji sodelovanja pri jemanju zdravil smo pri vključenih bolnikih zaznali visoke vrednost Hba1c. Rezultati so skladni s kanadskimi podatki in nakazujejo na problem neurejene glikemije ob sočasnem rednem jemanju zdravil. Namen druge raziskave je bil oceniti breme SB2 s stališča plačnika zdravstvenega varstva v Sloveniji. Uporabili smo prevalenčni pristop in pristop ocenjevanja »od spodaj navzgor« (angl. »bottom up«). Ocenjeni so bili neposredni medicinski stroški. Breme plačnika zdravstvenega varstva (obvezno in dopolnilno zavarovanje) v Sloveniji smo ovrednotili na 99.120.419 EUR oz. 4,18 % planiranih javnih stroškov za zdravstvo, kar je primerljivo z zahodnimi državami. akutni dogodki, stroški nefropatije, retinopatije, nevropatije, razjed na stopalu in amputacije niso bili vključeni. Glede na navedeno, smo pripravili štiri študije z namenom opredelitve sodelovanja bolnikov s SB2 in ovrednotenja vpliva sodelovanja na stroškovno učinkovitost ter breme bolezni bolnikov s SB2. Namen prve raziskave je bil ovrednotiti sodelovanje slovenskih bolnikov s SB2 v primeru jemanja zdravil, prehrane in telesne aktivnosti. V raziskavo smo vključili 93 SB2 bolnikov, vključenih v prospektivno študijo o vplivu farmacevtske intervencije na urejenost glikemije. Bolnikom (intervencijska in kontrolna skupina) so pred in med intervencijo izmerili vrednosti HbA1c, HDL, LDL, pritisk, telesno maso in telesno višino. Prav tako so bolniki izpolnili vprašalnika Morisky “8-item” (MMAS-8) in The summary of diabetes self-care activities (SDSCA). Z dobljenimi rezultati pred izvedbo intervencije smo izvedli oceno sodelovanja in jih primerjali z rezultati objavljenimi drugje. Ugotovili smo, da so bolniki v Sloveniji dobro sodelujoči v primeru jemanja zdravil (90,75 %). V primeru ustrezne prehrane so bolniki srednje sodelujoči (60 %) in v primeru telesne aktivnosti dobro sodelujoči (90 %). Podatek pri telesni aktivnosti je z vidika vpliva na krvne vrednosti dejavnikov tveganja za SB2 precenjen. Sestavljen je iz dveh vprašanj, kjer prvo zajema delo okrog hiše in hojo, drugo vprašanje pa zajema intenzivne telesne aktivnosti, ki so po literaturnih podatkih učinkovite pri urejanju krvnih vrednosti dejavnikov tveganja. Rezultati prvega vprašanja so enkrat višji od rezultatov drugega.Kljub visoki stopnji sodelovanja pri jemanju zdravil smo pri vključenih bolnikih zaznali visoke vrednost Hba1c. Rezultati so skladni s kanadskimi podatki in nakazujejo na problem neurejene glikemije ob sočasnem rednem jemanju zdravil. Namen druge raziskave je bil oceniti breme SB2 s stališča plačnika zdravstvenega varstva v Sloveniji. Uporabili smo prevalenčni pristop in pristop ocenjevanja »od spodaj navzgor« (angl. »bottom up«). Ocenjeni so bili neposredni medicinski stroški. Breme plačnika zdravstvenega varstva (obvezno in dopolnilno zavarovanje) v Sloveniji smo ovrednotili na 99.120.419 EUR oz. 4,18 % planiranih javnih stroškov za zdravstvo, kar je primerljivo z zahodnimi državami.Namen tretje raziskave je bil prikazati vpliv intervencij za izboljšanje sodelovanja bolnikov s SB2 v primeru jemanja zdravil, prehrane in telesne aktivnosti na breme SB2 s stališča plačnika. Intervencije vplivajo na izboljšanje kliničnih vrednosti dejavnikov tveganja za SB2 in posledično na pojavnost in stroške zapletov. Stroški intervencije lahko izničijo prihranke zaradi manjših pojavnosti zapletov. Oceno vpliva na breme smo posledično izvedli z ovrednotenjem stroškovne učinkovitosti intervencij za izboljšanje sodelovanja. Vrsto in učinkovitost intervencij smo določili s sistematičnim pregledom literature. Raziskavo stroškovne učinkovitosti smo izvedli s simulacijskim modelom UKPDS Outcomes model verzija 2.0. Demografske (spol, etničnost, starost, trajanje SB2, telesna masa, telesna višina) in klinične podatke (HDL, LDL, sistolični krvni tlak, HbA1c) 93 SB2 bolnikov iz prve raziskave smo uporabili kot vhodne podatke modela. Povprečno vrednost srčnega utripa, število levkocitov, koncentracijo hemoglobina in hitrost glomerulne filtracije smo pridobili iz literature in jih z enačbami simulacijskega modela prilagodili posameznemu bolniku glede na ostale demografske in klinične vrednosti. Obdobje simulacije je bilo doživljenjsko. Prikazali smo, da izboljšanje sodelovanja z uvedbo intervencij vpliva na breme SB2 s strani plačnika. Stroški bolezni na bolnika se z upoštevanjem stroška intervencij zvišajo od 233 EUR (trajanje intervencije eno leto) do 5568 EUR (trajanje intervencije 10 let). Intervencije, ki vplivajo na sodelovanje bolnikov pri jemanju zdravil, so stroškovno najbolj učinkovite, poleg tega v največji meri izboljšajo dejavnike tveganja za SB2. Razmerje prirastka stroškov glede na prirastek učinkovitosti (v EUR na pridobljeno kakovostno leto življenja – QALYg) intervencij, ki vplivajo na jemanje zdravil (trajanje intervencije 10 let) je znašalo od 9.983 do 30.967 EUR/QALYg. Strošek intervencije, ki uvaja mediteransko prehrano, je znašal 27.246 EUR/QALYg, pri intervenciji aerobne telesne aktivnosti je znašal 80.798 EUR/QALYg, pri intervenciji z rezistentno telovadbo 111.847 EUR/QALYg in pri kombinirani intervenciji telesne aktivnosti 46.411 EUR/QALYg. Namen četrte raziskave je bil opredeliti vpliv sodelovanja bolnikov pri jemanju zdravil na stroškovno učinkovitost zdravil. Oceno smo izvedli z ovrednotenjem prirastka stroškov glede na prirastek učinkovitosti za DPP-4 inhibitorje v primerjavi s sulfonilsečninami v drugi liniji zdravljenja. Učinkovitost in cene zdravil smo spreminjali glede na različne stopnje sodelovanja. Raziskavo smo izvedli s simulacijskim modelom UKPDS Outcomes model verzija 2.0. Demografske (spol, etničnost, starost, trajanje SB2, telesna masa, telesna višina) in klinične podatke (HDL, LDL, sistolični krvni tlak, HbA1c) 93 SB2 bolnikov iz prve raziskave smo uporabili kot vhodne podatke modela. Obdobje simulacije je bilo doživljenjsko.Prikazali smo, da sodelovanje vpliva na razmerje prirastka stroškov glede na prirastek učinkovitosti. Brez upoštevanja sodelovanja bolnikov je razmerje prirastkov znašalo 1.322.690 EUR/QALYg, z upoštevanjem sodelovanja pa od 297.698 EUR/QALYg (2,5 kg povečanje telesne mase pri uporabnikih sulfonilsečnin) do 553.170 EUR/QALG (1,5 kg povečanje telesne mase pri uporabnikih sulfonilsečnin). Zaradi visoke cene DPP-4 inhibitorjev (425,6 EUR/leto) so sulfonilsečnine (70,4 EUR/leto) predstavljale dominantno terapijo pred in po upoštevanju sodelovanja.

• Language: Slovenian
• Keywords: komplikacije, zdravila, življenjski slog, prehrana, telesna aktivnost, stroškovna učinkovitost
• Work type: Dissertation
• Typology: 2.08 - Doctoral Dissertation
• Organization: FFA - Faculty of Pharmacy
• Place of publishing: Ljubljana
• Publisher: [T. Nerat]
• Year: 2016
• Number of pages: 139 f.
• PID: 20.500.12556/RUL-143781
• UDC: 616.379-008.64:338.5(043.3)
• COBISS.SI-ID: 288158976
• Publication date in RUL: 12.01.2023

Secondary language

• Language: English
• Title: Adherence in diabetes type 2 patients and its impact on the burden of disease and medication cost-effectiveness

Abstract

According to the World Health Organization (WHO), 285 million people are currently suffering from diabetes. The latest projections predict that the number of cases will have risen to 439 million by 2030. Global costs for diabetes treatment in 2010 were estimated to 376billion dollars and according to the predictions they will have risen to 490 billion dollars by 2030. Despite the wide access to medication and physicians, good glycaemic control is not self-evident. Poor gylcemic control results in higher rates of diabetes complications occurrences and consequently influences diabetes costs. One of the vital factors is inappropriate medication adherence. WHO defined the term adherence as »extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a healthcare provider«. As literature shows, medication adherence and type 2 diabetes (SB2) costs are widely researched. Studies indicate adherence results in cost savings for the healthcare payer. There are significantly less publications on the cost impact of diet and exercise adherence. Studies correlating the cost of illness with patient adherence rates are retrospective and crosssectional. However, they lack adherence enhancement and adherence maintaining costs. According to the published data, adherence impacts annual costs and effectiveness of medication. Medication adherence is not considered in incremental cost-effectiveness ratio (ICER) calculations. Sulphonilurea treatment results in weight gain and higher hypoglycaemia rates therefore patients using DPP-4 inhibitors are significantly more adherent than sulphonilurea users. No type 2 diabetes medication adherence assessment has been conducted in Slovenia to date. Diet and exercise adherence were assessed before; however, adherence determination was not the main study aim. The results are consequently not presented nor compared to the published literature from the adherence perspective. Type 2 diabetes burden from the healthcare payer perspective in Slovenia was published in 2006. Cardiovascular and cerebrovascular occurrences were taken into account. The burden assessment lacked information on nephropathy, retinopathy, neuropathy, foot ulcer and amputation impact. With regard to stated data, we prepared four studies aiming to assess adherence in SB2 patients, determine adherence impact on cost-effectiveness and assess type 2 diabetes patient burden of illness. The aim of the first study was medication, diet and exercise adherence determination on a cohort of Slovenian SB2 patients. 93 SB2 patients who participated in the prospective pharmaceutical intervention impact on glycaemic control study were included. Hba1c, HDL, LDL, blood pressure, body mass and height were measured before and during the intervention study. Adherence was assessed through the Morisky 8-item (MMAS-8) questionnaire and the Summary of diabetes self-care activities (SDSCA) questionnaire. Adherence levels were determined with the help of measurements conducted before the beginning of the study. Medication adherence was assessed as good (90.75%) as was exercise adherence (90%) while diet adherence was assessed as low (60%). However, exercise adherence results are overestimated regarding SB2 risk factor improvements. SDSCA exercise chapter consists of two questions with the first aiming at general activities like »work around the house, walking ...« and the second aiming at specific exercise sessions. The results from the second question are generally 50% lower than the results from the first one. Interventions which are effective in SB2 risk factor improvements are considered as intensive therefore results from the second question indicate a generally lower exercise adherence score. Despite high medication adherence, the average HbA1c value in the study cohort was also elevated. The results obtained were similar to Canadian data and indicate that glycaemic control is suboptimal despite the fact that patients use medication regulary. The aim of the second study was type 2 diabetes healthcare payer burden assessment. The study used the bottom-up approach, was prevalence-based and estimated direct medical costs. Diabetes healthcare payer burden was assessed to 99,120,418 EUR (4.18% of planned public healthcare expenditures) which is similar to the data published earlier. The purpose of the third study was determination of medication adherence or lifestyle intervention impact on type 2 diabetes healthcare payer burden. Interventions enhance type 2 diabetes risk factors, consequntly complications occurrence rates and costs are lowered. However intervention costs can exceed savings, therefore the burden impact was assessed with cost-effectiveness determination of medication adherence and lifestyle interventions. Intervention types and efficacies were determined by a systematic literature review. United Kingdom Prospective Diabetes Study Outcomes model 2.0 and Slovenian type 2 diabetes patient cohort were used (n=93) for cost-effectiveness analysis-required disease progression simulation. The patient data encompassed gender, ethnicity, age, SB2 duration, body mass, height, HDL, LDL, systolic blood pressure and HbA1c. Average heart rate, white blood cells (WBC) count, haemoglobin concentration and estimated glomerular filtration rate were derived from literature data and further adapted to each patient with simulation model internal equations considering individual demographic and clinical data. Lifetime time horizon was used. The results indicate that intervention-induced adherence improvement impacts type 2 diabetes healthcare payer burden. Disease costs increased for minimal 233 EUR (1 year intervention duration) to 5568 EUR (10 year intervention duration). Medication adherence intervention was the most cost-effective and had the highest efficacy and SB2 blood risk factors improvements. ICER in EUR/QALYg for medication adherence interventions (10 years duration) was assessed from 9,983 to 30,967 EUR/QALYg, for diet adherence interventions to 27,246 EUR/QALYg, for aerobic exercise interventions to 80,798 EUR/QALYg, for resistance exercise interventions to 111,847 EUR/QALYg and for combined exercise interventions to 46,411 EUR/QALYg. The goal of the fourth study was determination of type 2 diabetes medication adherence impact on medication cost-effectiveness. The impact was assessed with ICER determination of DPP-4 inhibitors compared to sulphonilureas as second line treatment. Medication costs and effectiveness were altered according to different adherence rates. United Kingdom Prospective Diabetes Study Outcomes model 2.0 and Slovenian type 2 diabetes patient cohort were used (n=93) for cost-effectiveness analysis-required disease progression simulation. The patient data encompassed gender, ethnicity, age, SB2 duration, body mass, height, HDL, LDL, systolic blood pressure and HbA1c. The results suggest that adherence impacts ICER. With no adherence consideration ICER amounted to 1,322,690 EUR/QALYg and with adherence consideration ICER amounted from 297,698 EUR/QALYg (2.5 weight increase in sulphonilurea users) to 553,170 EUR/QALYg (1.5 weight increase in sulphonilurea users). As a result of high DPP-4 inhibitors costs (425,6 EUR/year), sulphonilureas (70,4 EUR/year) represented a dominant treatment approach irrespective of adherence values.