Napovedna vrednost perioperativnega merjenja pokazateljev vnetja za razvoj osteitisa pri poškodbah goleni

Groznik, Matjaž (author), Cimerman, Matej (mentor), Ihan, Alojz (co-mentor)

Namen dela Z raziskavo smo želeli ugotoviti ali lahko natančno izdelan protokol določanja biokemičnih in imunskovnetnih laboratorijskih pokazateljev v perioperativnem obdobju izboljša pooperativni nadzor poškodovanca po operaciji zloma goleni, olajša izbiro ustreznega antibiotičnega zdravljenja in pomaga pri odločanju o nujnosti revizijskega kirurškega posega. Zanimalo nas je, kateri pokazatelj v perioperativnem obdobju najbolje napoveduje nastanek popoškodbenega osteitisa po visokoenergetskem zlomu goleni. Izhodišča Popoškodbeni osteitis (PO) je resen zaplet, ki se pojavi v 0,4 % – 7 % travmatoloških in ortopedskih operativnih posegov. Visokoenergetska poškodba goleni je ena izmed najpogostejših poškodb dolgih cevastih kosti v cestnem prometu, padcu z višine ali delovnih poškodbah. Poškodba prizadene mehkotkivno ovojnico goleni in povzroči zapletene zlome. Nastane obsežna oteklina, izliv krvi in mrtvina mehkih tkiv goleni, kar omogoči vdor in razrast prisotnih ali s poškodbo vnešenih bakterij, ki povzročijo okužbo. Sekundarne poškodbe med kirurškim posegom s hematomi, oteklino tkiv in uporabo vsadkov za učvrstitev kosti dodatno prispevajo k razvoju okužbe kosti. Nastanek okužbe kosti pri poškodovancu je posledica primarnega vnosa povzročitelja ob poškodbi pri odprtem zlomu in sekundarnega vnosa pri zaprtem zlomu po odprti naravnavi in notranji učvrstitvi zloma (ang. open reduction and internal fixation-ORIF). Zgodnja prepoznava okužbe kosti je pomembna, da se izognemo hudim kasnejšim zapletom. Diagnosticiranje potekajoče okužbe kosti je težavno, saj nimamo visoko specifičnega in očutljivega laboratorijskega testa. Serumski označevalci vnetja C-reaktivni protein (CRP), prokalcitonin (PCT) in koncentracija belih krvničk lahko podprejo klinični sum, vendar ne razlikujejo z visoko specifičnostjo in občutljivostjo med sočasnim vnetnim odzivom na okužbo in sistemskim odzivom gostitelja na poškodbo ter operativni poseg. Metode in preiskovanci V prospektivno opazovalno raziskavalno študijo smo vključili 86 poškodovancev sprejetih na Klinični oddelek za travmatologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani od januarja 2012 do decembra 2014 z visokoenergetsko poškodbo goleni po opravljeni odprti repoziciji in notranji učvrstitvi zloma goleni. Vrednosti imunskovnetnih in biokemičnih laboratorijskih pokazateljev smo izmerili ob sprejemu (SPR), prvi pooperativni dan (POD1) in četrti pooperativni dan (POD4). Rezultati Od vključenih 86 poškodovancev je bilo 20 poškodovancih s PO, 11 poškodovancev po odprtem zlomu (55%) in 9 poškodovancev po zaprtem zlomu goleni (45%). Najpogostejše mesto zloma je bila diafiza golenice in nato spodnji del golenice, ki je bil tudi najbolj dovzeten predel za nastanek PO. Politravmatizirani poškodovanci in poškodovanci s pridruženimi zlomi so z večjo verjetnostjo razvili PO po zlomu goleni. Na našem vzorcu smo ugotovili povezanost vrednosti CRP ob SPR, POD1 in albuminov na POD4 z nastankom PO. Pri klinični presoji razvoja PO moramo upoštevati še druge pomembne dejavnike tveganja: obseg poškodbe mehkih tkiv, pridružene multiple zlome, prejetje večih odmerkov transfuzij krvi, konverzijo zunanjega fiksaterja v dokončno osteosintezo. Zaključki Zdravljenje popoškodbenega osteitisa po zlomu goleni lahko izboljšamo s perioperativnim določanjem laboratorijskega označevalca vnetja CRP v kombinaciji z določanjem pooperativne vrednosti serumskih albuminov in ob upoštevanju dejavnikov tveganja. Perioperativna dinamika CRP, še posebaj značilen porast prvi operativni dan glede na raven ob sprejemu in nizka vrednost albminov četrti pooperativni dan, morata biti resen opozorilni znak za lečečega kirurga, da oceni dejavnike tveganja in opravi revizijo. Nadaljne raziskave na večjem vzorcu bi lahko določile pomen razširjene periopetativne diagnostike za preventivo zgodnje okužbe po zlomu goleni.

• Language: Slovenian
• Keywords: popoškodbeni osteitis, zlomi golenice, T-regulatorne celice CD4+CD25+, citokini, PCT, CRP, albumin
• Work type: Doctoral dissertation
• Organization: MF - Faculty of Medicine
• Year: 2020
• PID: 20.500.12556/RUL-121583
• Publication date in RUL: 17.10.2020

Secondary language

• Language: English
• Title: The predictive value of perioperative inflammatory parameters measurements in patients with shin injury

Abstract

Aim The objectives of the study were to investigate whether the biochemical and immunoinflammatory patient profile could facilitate postoperative monitoring, guide the antibiotic treatment and timing of revision surgery. Background Posttraumatic osteomyelitis (PO), occuring in 0.4 to 7% operations performed in orthopaedic and trauma surgery, is a major and serious complication. One of the most common injuries sustained after road traffic accidents is a tibial fracture. The force necessary to produce fracture also means considerable soft-tissue injury, with oedema, necrosis, hematoma and foreign bodies that potentiate bacterial virulence. Secundary injuries during surgical procedures with hematoma, tissue oedema and utilisation of implants for ostheosynthesis also contribute to the development of bone infection. Bone infection morbidity is principally the consequence of sustained primary contamination at presentation in open fracture and secondary contamination in closed fracture patients that underwent open reduction and internal fixation (ORIF). Early diagnosis of acute posttraumatic osteomyelitis (PO) is of vital importance for avoiding devastating complications. Diagnosing PO is difficult due to the lack of a highly specific and sensitive test, such as in myocardial infarct, stroke and intracranial bleeding. Serum inflammatory markers, C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), white blood cells (WBC) can support clinical findings but they are not able to differentiate between inflammatory response to infection and the host response to non-infection insult with high specificity and sensitivity. Methods and patients This prospective nonrandomised cohort study included 86 patients after high-energy injury to the shin requiring primary surgical treatment ORIF addmited to Klinični oddelek za travmatologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani from January 2012 to December 2014. Values of the biochemical and immunoinflammatory profile were measured on admission (ADD), first-postoperative day (POD1) and fourth-postoperative day (POD4). Results 20 patients developed PO of total of 86 patients included in the present study, 11 after open fracture (55%) and 9 after closed fracture (45%). The most frequent site of fracture was tibial shaft fracture followed by distal tibial Pilon fracture. In the PO group, distal tibia was predilection site of infection. Multiple sites fractured and polytraumatized patients were more likely to develop PO. We discovered on our sample that the development of PO is associated with increased CRP on ADD, POD1 and decreased albumins on POD4. The assessment of other important risk factors such as: the extent of soft tissue damage, multiple fractures, transfusion rate, need for conversion primary external fixation to intramedullary (IM) nailing or locking plate fixation can empower our clinical judgment of PO. Conclusions We can improve prediction of posttraumatic osteomyelitis by using the perioperative inflammatory biomarker CRP in combination with postoperative albumins levels and other associated independent risk factors. Further studies are needed to prove that these differences can be useful in diagnosing the risk of infection.

• Keywords: Posttraumatic osteomyelitis, Tibial fracture, T regulatory cells CD4+CD25+, Cytokines, PCT, CRP, Albumin