​Klinični pomen mejnih rezultatov triažnega testa za človeške papilomaviruse v državnem presejalnem programu ZORAKos, Jerneja (Avtor) Kloboves Prevodnik, Veronika (Mentor) Poljak, Mario (Komentor) test HPVHybrid Capture 2transportni medij STMsiva conamejni rezultatikumulativna incidenca CIN2+Uvod: Test Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA (HC2) (Qiagen, Hilden, Nemčija) se v Sloveniji več kot 10 let uporablja kot triažni test pri naslednjih indikacijah: atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje pri ženskah, starejših od 35 let (PIL-NS ? 35), atipične žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N), cervikalna intraepitelijska neoplazija stopnje 1 (CIN 1) in cervikalna intraepitelijska neoplazije stopnje dve in več (CIN 2+) po zdravljenju. Test na podlagi ugotovljene prisotnosti ali odsotnosti človeških papilomavirusov (HPV, angl. human papillomaviruses) razdeli ženske na tiste z večjim in manjšim tveganjem za razvoj raka materničnega vratu. Deluje na tehnologiji ojačanja signala, s katero določi prisotnost ali odsotnost 13 visoko tveganih genotipov HPV. Rezultati testiranja s HC2 se izkazujejo kot razmerje med relativnimi svetlobnimi enotami (angl. relative light units, RLU) in mejno vrednostjo (angl. cut-off, CO). Za mejo pozitivnosti je proizvajalec postavil vrednost 1,0 RLU/CO, torej so vzorci z rezultati, ki so večji ali enaki 1,0 RLU/CO, HPV-pozitivni, vzorci pod 1,0 RLU/CO pa HPV-negativni. Kot pri vsakem laboratorijskem testiranju je rezultat triažnega testa HPV v določenem številu vzorcev mejno pozitiven ali mejno negativen. Med vzorci z mejnimi rezultati so lažno negativni in lažno pozitivni rezultati, ki lahko povzročijo napačno klinično obravnavo testiranih žensk. Večina laboratorijskih testov ima zato jasno postavljena navodila za obravnavo vzorcev z mejnimi rezultati. Nasprotno pa proizvajalec testa HC2 nima jasno zapisanih navodil za nadaljnjo obravnavo vzorcev, odvzetih v transportni medij STM (angl. Specimen Transport Medium), pri katerih je rezultat testiranja mejen. Namen: Opredeliti klinični pomen mejnih rezultatov triažnega testa HPV (definiranih kot vrednosti med 0,4 in 4,0 RLU/CO), ugotoviti analitične razloge za njihov nastanek ter ovrednotiti različne postopke za njihovo najprimernejšo razrešitev. Metode: Raziskavo smo razdelili na tri dele. V prvi del smo vključili 594 žensk, ki so bile v okviru raziskave L3-5512 v skladu s slovenskimi smernicami napotene na kolposkopijo. Tam jim je ginekolog odvzel bris materničnega vratu za test HPV. V drugi del smo vključili 47.225 žensk iz državnega presejalnega programa ZORA, ki so imele med letoma 2011 in 2017 zabeležen bris materničnega vratu, na podlagi katerega so bile napotene na prvi triažni test HPV. V tretji del smo vključili 1.017 žensk iz državnega presejalnega programa ZORA, ki so bile med septembrom 2019 in junijem 2020 v skladu s slovenskimi smernicami napotene na triažni test HPV in pri katerih je bila izmerjena vrednost triažnega testa HC2 v mejnem območju 0,4–4,0 RLU/CO. Za vse ženske smo zbrali vrednosti RLU/CO rezultata testa HC2. Rezultate testa HC2 smo vrednotili glede na proizvajalčevo mejo pozitivnosti (1,0 RLU/CO) in glede na različna mejna območja v sivi coni od 0,4–4,0 RLU/CO. V prvem delu raziskave smo določiti delež žensk z mejnim rezultatom testa HC2, izračunali njihovo tveganje za CIN 2+, določili občutljivost in specifičnost testa HC2 v mejnem območju ter ocenili smiselnost ponavljanja vzorcev z mejnimi rezultati. V drugem delu raziskave smo rezultate iz prvega dela raziskave preverili na populaciji žensk iz državnega presejalnega programa ZORA. Dodatno smo določili kumulativno incidenco CIN 2+ za vse ženske, ki so bile na podlagi slovenskih smernic napotene na prvi triažni test HPV. Kumulativne incidence CIN 2+ smo izračunali za vsako posamezno indikacijo in za ženske s pozitivnim in negativnim rezultatom testa HPV. Kumulativne incidence CIN 2+ smo vrednotili glede na 2- in 20-odstotni prag tveganja, ki ženske razdelita v tri skupne. Ženske z enoletno kumulativno incidenco CIN 2+, višjo od 20 %, spadajo v skupino z visokim tveganjem in potrebujejo takojšnjo napotitev na kolposkopijo, ženske z enoletno kumulativno incidenco, nižjo od 2 %, spadajo v skupino z nizkim tveganjem in se vrnejo v redno presejanje in ženske z enoletno kumulativno incidenco CIN 2+ med 2% in 20 % spadajo v skupino s srednjim tveganjem in potrebujejo predčasen kontrolni pregled. Preverili smo tudi, ali imajo ženske z mejno negativnim in mejno pozitivnim rezultatom testa HC2 večjo ali manjšo kumulativno incidenco CIN 2+ kot ženske z jasno negativnim ali jasno pozitivnim rezultatom. V tretjem delu raziskave smo primerjali dva možna načina nadaljnje obravnave žensk z mejnim rezultatom triažnega testa HPV in določili analitične razloge za pojav mejnih rezultatov. Rezultati: Rezultati testiranja s testom HC2 so pokazali, da je bilo v povprečju 10 % vzorcev v mejnem območju 0,4?4,0 RLU/CO. Večina žensk z mejnim rezultatom testa HC2 je imela srednje tveganje za CIN 2+ med 2–20 %. Med ženskami z mejno negativnim rezultatom so imele le ženske z APC-N značilno večjo tri- do petletno kumulativno incidenco CIN 2+ od žensk z jasno negativnim rezultatom z APC-N. Vse ženske z mejno pozitivnim rezultatom so imele značilno manjšo tri- do petletno kumulativno incidenco CIN 2+ od žensk z jasno pozitivnim rezultatom. Spreminjanje meje pozitivnosti testa HC2 znotraj mejno negativnega območja 0,4?1,0 RLU/CO je izboljšalo občutljivost testa HC2 med 1,3 in 2,8 odstotne točke ob minimalni izgubi specifičnosti. Spreminjanje meje pozitivnosti testa HC2 znotraj mejno pozitivnega območja 1,0?2,0 RLU/CO je izboljšalo specifičnost testa HC2 med 2,0 in 3,2 odstotne točke ob minimalni izgubi občutljivosti. Nasprotno smo pri dvigu meje pozitivnosti na 4,0 RLU/CO opazili večji padec občutljivosti. Zato je dvig meje pozitivnosti testa HC2 za takojšnjo kolposkopijo z 1,0 na 2,0 RLU/CO varen za vse ženske, ki po enem letu ne presežejo 20-odstotnega praga tveganja za takojšnjo kolposkopijo. Pri ponovnem testiranju mejnih vzorcev s testom HC2 je v povprečju 87,7 % vzorcev ohranilo rezultat prvega testiranja. S ponovnim testiranjem mejnih vzorcev z genotipizacijskim testom HPV je ohranilo rezultat prvega testiranja 62,8 % vzorcev in 69,5 % mejnih vzorcev je vsebovalo enega od 14 visoko tveganih genotipov HPV. Pri 3,6 % žensk z mejnimi rezultati testa HC2 smo histološko potrdili CIN 2+. V mejnih vzorcih polovice žensk s CIN 2+ smo dokazali HPV16/18. S ponovnim testiranjem mejnih vzorcev s testom HC2 ali z genotipizacijskim testom HPV nismo odkrili značilno večjega števila dodatnih CIN 2+. Zaključki: Na podlagi rezultatov raziskave predlagamo naslednja priporočila za klinično obravnavo žensk z mejnimi rezultati testa HC2: 1. Meja pozitivnosti testa HC2 ostane pri trenutni meji 1,0 RLU/CO: a. ženske z mejno pozitivnimi rezultati testa HC2 z napotnimi indikacijami APC-N, PIL-NS ? 35 let, AŽC-N, CIN 1 in CIN 2+ po zdravljenju so obravnavane v skladu s slovenskimi smernicami za ženske s pozitivnim rezultatom triažnega testa HPV; b. v primeru ponavljajočih testov HC2 z mejno pozitivnimi rezultati priporočamo takojšnje testiranje preostanka vzorca z genotipizacijskim testom HPV, ki ima klinično validirano mejno vrednost testa; c. pri ženskah z mejno negativnim rezultatom testa HC2 v območju 0,7?1,0 RLU/CO z napotnimi indikacijami APC-N, PIL-NS ? 35 let, AŽC-N, CIN 1 in CIN 2+ po zdravljenju izvedemo takojšnje testiranje preostanka vzorca z genotipizacijskim testom HPV, ki ima klinično validirano mejno vrednost testa: i. ženske s pozivnim rezultatom testa na HPV16/18 se obravnavajo v skladu s slovenskimi smernicami za ženske s pozitivnim rezultatom triažnega testa HPV, ii. ženske z negativnim rezultatom testa na HPV16/18 se obravnavajo v skladu s slovenskimi smernicami za ženske z negativnim rezultatom triažnega testa HPV. Iz populacijskega vidika bi lahko razmislili o dvigu meje pozitivnosti testa HC2 za takojšnjo kolposkopijo na vrednost 2,0 RLU/CO, saj je pri tej vrednosti občutljivost testa HC2 še vedno dovolj visoka, hkrati pa s tem zmanjšamo napotitev žensk na nadaljnje diagnostične posege in posledično zmanjšamo obremenjenost žensk ter zdravstvenega sistema. To velja za vse ženske, z izjemo tistih z indikacijo CIN 2+ po zdravljenju, pri katerih je občutljivost testa HC2 občutno manjša v primerjavi z drugimi napotnimi indikacijami.20222022-10-29 07:15:03Doktorsko delo/naloga142310VisID: 21809COBISS_ID: 142481923sl