Ovrednotenje implementacije in koristi farmacevtskih kognitivnih storitev, osnovanih na pregledu zdravil v SlovenijiNabergoj Makovec, Urška (Avtor) Kos, Mitja (Mentor) bolnišnicevloga farmacevtovzdravljenje z zdravilifarmacevtske kognitivne storitveuporaba zdravilmeta analizakontrolirane preiskaveRazvoj zdravstvene dejavnosti, ki v središče delovanja postavlja pacienta, je prinesel tudi spremembe in razvoj vloge farmacevta pri zdravljenju z zdravili. Storitve, osnovane na pregledu zdravil (ang. medication review, MR), v zadnjih desetletjih predstavljajo osrednjo vlogo farmacevta pri zdravljenju z zdravili in skrbi za pacienta. V mednarodnem prostoru zasledimo različno oblikovane storitve MR na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, ki pozitivno vplivajo na sodelovanje pacientov pri zdravljenju z zdravili, identifikacijo in reševanje težav, povezanih z zdravili (DRP), ter prispevajo k zniževanju stroškov. Obenem pa, tudi zaradi velike heterogenosti v storitvah in pomanjkljivem opisu le-teh, še ni jasnih dokazov o vplivu na število zapletov, hospitalizacij in smrtnost. V Sloveniji lahko zasledimo številne aktivnosti z elementi MR, ki se izvajajo na različnih ravneh zdravstvene dejavnosti. V Zakonu o lekarniški dejavnosti (ZLD 2016) imamo definirani dve storitvi, osnovani na pregledu zdravil, in sicer pregled uporabe zdravil (PUZ) ter farmakoterapijski pregled (FTP). PUZ se osredotoča na pacienta in njegovo uporabo zdravil in se je razvil na podlagi znanja in izkušenj iz programov farmacevtske skrbi. Razvoj FTP, ki predstavlja celovit pregled pacientovih zdravil z namenom njihove optimizacije, pa se je začel v bolnišnicah, leta 2012 pa še na primarni ravni zdravstvenega sistema v okviru pilotnega projekta na pobudo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Od leta 2016 je storitev FTP tudi sistemsko umeščena in financirana s strani ZZZS za izvajanje na primarni ravni zdravstvenega sistema. Obenem sta se obe storitvi razvijali in dokončno standardizirali v skupnem konceptu pod okriljem Lekarniške zbornice Slovenije (LZS). Namen doktorske disertacije je bil ovrednotiti implementacijo in koristi farmacevtskih kognitivnih storitev, osnovanih na pregledu zdravil v Sloveniji. V prvem delu naloge smo se osredotočili na opis farmacevtskih kognitivnih storitev v mednarodnem prostoru, s poudarkom na storitvah MR. V drugem delu pa smo vrednotili implementacijo in koristi obeh storitev MR, prisotnih v slovenskem zdravstvenem sistemu. Opise farmacevtskih kognitivnih storitev, posebno storitev MR, smo najprej ovrednotili s krovnim pregledom literature v dveh bibliografskih bazah. Vključili smo 60 različnih sistematičnih pregledov (SP) in 4 krovne preglede, katerih namen je bil opredeliti, kako kakovostno so bili SP narejeni. SP, vključeni v 4 krovne preglede, so bili večinoma srednje kakovosti, saj tretjina teh ni opredelila kakovosti raziskav pred vključitvijo, poleg tega so bili opisi populacij, intervencij in izidov pomanjkljivi. Zaradi velike heterogenosti pogosto ni bilo mogoče izvesti meta analize (MA). Storitve MR na primarnem nivoju sicer pozitivno vplivajo na uravnavanje nivoja glikiranega hemoglobina, krvnega tlaka, holesterola in drugih dejavnikov tveganja za srčno-žilne zaplete ter omogočajo prepoznavanje DRP. Heterogenost otežuje jasne zaključke o vplivu na humanistične in ekonomske izide. Med kliničnimi izidi ni vpliva na smrtnost, potencialni vpliv na število hospitalizacij pa ima klinični pregled zdravil (tip 3). Rotta in sodelavci so v okviru krovnega pregleda preučili 273 primarnih raziskav in na podlagi identificiranih elementov razvili orodje DEPICT, ki bi lahko pripomoglo k bolj standardiziranemu poročanju elementov storitev in lažjemu kvantificiranju izidov. Nadalje smo v mednarodni presečni raziskavi PRACTISE z uporabo spletnega vprašalnika opredelili dostop, raven implementacije in načine financiranja (remuneracija) farmacevtskih kognitivnih storitev v Evropi, s poudarkom na storitvah MR na primarnem nivoju zdravstvene dejavnosti. V večini sodelujočih držav (n = 34) najdemo osnovne storitve, kot so podajanje informacij o zdravilih, generična zamenjava itd. Nivo implementacije storitev sicer močno variira, polovica držav pa je poročala, da je najpogostejši model financiranja »fee-for-service«. Med naprednimi storitvami se v 55,9 % držav izvaja vsaj ena storitev MR, v sedmih državah imajo le-te tudi visoko raven implementacije. V zunanjih lekarnah se najpogosteje izvajata tip 1 (n = 13) in tip 2a (n = 14), tip 3 pa se izvaja v šestih državah, med njimi v dveh v okviru zdravstvenih domov, saj storitev zahteva dostop do celotne medicinske dokumentacije pacienta. Večina storitev MR tipa 2 in 3 ima sicer postavljene vključitvene kriterije, vendar so ti precej ohlapni (npr. starejši od 65 let). Pri vseh tipih storitev so končne klinične odločitve v rokah zdravnikov. Implementacijo storitve PUZ v slovensko lekarniško prakso smo preverjali v dveh ločenih raziskavah. Najprej smo v fokusni skupini s 7 farmacevti razpravljali, kakšne so izkušnje prvih izvajalcev storitve pri pridobivanju kompetenc in umeščanju storitve v prakso. Po njihovem mnenju so magistri farmacije najbolj kompetentni zdravstveni delavci za izvajanje storitve, ki se osredotoča na izboljšanje pacientovega sodelovanja in razumevanja zdravljenja z zdravili. Prepoznavnost storitve med različnimi deležniki (pacienti, sodelavci in vodstvom, zdravniki ter plačniki) je nizka, zato je bila prepoznana potreba po celostnem pristopu k trženju storitve. Kljub temu da so pacienti po PUZ izražali zadovoljstvo in izkazovali večjo samozavest pri zdravljenju z zdravili, je prav pridobitev in vključitev pacienta predstavljala največji izziv. Velik izziv pa z vidika upravljanja PUZ predstavlja ustrezna organizacija dela v lekarni, ki bi nudila več časa za izvajanje storitve. Koristi storitve PUZ smo ovrednotili v randomizirani kontrolirani raziskavi. Vključeni pacienti so bili randomizirani v kontrolno (K) ali testno (PUZ) skupino, ki je na prvem srečanju prejela PUZ. Po 12 tednih sta obe skupini prišli na ponovno ocenjevanje preiskovanih parametrov. Primarni izid raziskave je bil ovrednotenje sodelovanja z uporabo programske opreme ©Morisky Widget MMAS-8 Software. Uporabili smo generično različico vprašalnika, pri čemer so bili pacienti, glede na doseženo število točk (0–8), opredeljeni kot slabo (do < 6), srednje (od 6 do < 8) ali dobro (8) sodelujoči. Poleg celokupnega smo ovrednotili tudi namerno in nenamerno sodelovanje. Vpliv PUZ smo opredelili kot razliko med PUZ in K po 12 tednih in razvili multivariabilni linearni regresijski model, da smo ocenili učinek PUZ glede na izhodiščno kategorijo sodelovanja, in sicer smo primerjali slabo sodelujoče z združeno kategorijo srednje in dobro sodelujočih. Analizirali smo podatke 153 pacientov s srečanja 1 in 140 pacientov s srečanja 2. Na prvem srečanju je slabo, srednje in dobro sodelovalo 17,6 %, 48,4 % in 34,0 % pacientov. Učinkovitost PUZ se je pokazala pri slabo sodelujočih pacientih, ki so sodelovanje izboljšali za 1,20 točke (95 % CI = 0,16–2,25) v primerjavi s kontrolno skupino (p = 0,025). 0,84 točke je prispevalo izboljšanje namernega sodelovanja (95 % CI = 0,05–1,63; p = 0,038); 0,36 točke pa izboljšanje nenamernega (95 % CI = -0,23–0,95; p = 0,226). Poleg tega so farmacevti v testni skupini prepoznali visok delež dejanskih DRP (41-%), pri čemer sta bili dve tretjini povezani z varnostjo. PUZ je v testni skupini statistično značilno zmanjšal delež dejanskih težav (p = 0,001), delež pacientov z dejanskimi težavami (p < 0,001) ter ogroženost pacientov zaradi dejanskih DRP (p < 0,001). Poleg tega se je značilno zmanjšala zaskrbljenost pacientov glede dolgoročnega jemanja zdravil (p = 0,029). Storitev FTP smo ovrednotili v okviru opazovalne prospektivne raziskave v Zdravstvenem domu Ljubljana (ZD LJ). Namen raziskave je bil pridobiti pogled zdravnikov na implementacijo in koristi storitve FTP s kvalitativnim pristopom (intervjuji). V 38 intervjujih je sodelovalo 24 zdravnikov. Vsebinsko smo rezultate opredelili z Donabedianovim modelom kakovostne zdravstvene oskrbe: struktura, proces, izidi. Ključna farmacevtova kompetenca je poglobljeno in vedno aktualno znanje o zdravilih in farmakoterapiji, kar omogoča pogled na terapijo z druge perspektive. Poleg tega je bilo prepoznano, da pacienti kliničnemu farmacevtu bolj resnicoljubno poročajo o jemanju zdravil, kar je verjetno tudi posledica večje količine časa, ki ga ima klinični farmacevt na voljo za pogovor s pacientom. Ostala temelja strukture sta dober dostop do kliničnega farmacevta in komplementarnost dveh zdravstvenih strok. Med razlogi napotitve je prednjačila polifarmakoterapija, v večji meri zaradi pacientove želje, izražene zdravniku ali referenčni sestri, po manjšem številu zdravil. Razlogi ob napotitvi na zdravnikovo pobudo so bili navadno bolj specifični, npr. fiziološke funkcije. Glavni izziv v procesu FTP predstavljata pomanjkanje časa za prepoznavo primernih pacientov in dodatne obremenitve, ki jih prinaša implementacija ukrepov. Zdravniki se zavedajo, da je treba povečati število napotitev, pri čemer so predlagali na primer definiranje kriterijev za »avtomatske« napotitve, napotovanje pacientov s strani referenčnih sester ipd. Obenem so poudarili, da je FTP novost, ki potrebuje svoj čas, da se uveljavi. Priporočila kliničnega farmacevta so sprejeta v visoki meri (62 %), vendar čas izvedbe priporočil v praksi močno variira. Ko priporočilo zadeva zdravilo, ki je bilo predpisano s strani specialista, zdravniki posredujejo izvid FTP in odločitev o implementaciji priporočila prepustijo specialistom. Opolnomočenje pacienta pri uporabi zdravil je bilo navedeno kot glavna korist za paciente, kar posledično podpira in izboljšuje kakovost zdravstvene oskrbe pacienta s strani zdravnika. Poleg tega je narava številnih priporočil takšna, da so prenosljiva na podobne primere. Družinski zdravniki tako prepoznavajo številne koristi storitve, so z izvajanjem zadovoljni in menijo, da so zelo zadovoljni tudi pacienti. Z obstoječimi raziskavami smo potrdili, da so farmacevtske kognitivne storitve, posebno storitve MR, sicer zelo raznolike, vendar predstavljajo pomembno orodje za kakovostnejšo zdravstveno oskrbo pacientov. Za visokokakovostne dokaze o vplivu storitev na zdravstvene izide potrebujemo kakovostno izvedene raziskave s tarčnimi populacijami pacientov in izidov, ki bodo jasno opisovale potek in elemente intervencij. Z uporabo obstoječih orodij in smernic (npr. DEPICT) je treba še bolj prispevati k že opaznemu trendu kakovostnejšega poročanja. Umeščenost dveh storitev MR uvršča Slovenijo med uspešnejše evropske države na tem področju, vendar je treba izboljšati raven njune implementacije in zagotoviti ustrezne finančne spodbude, predvsem v primeru storitve PUZ. Potrebna je jasnejša opredelitev, katere težave je smiselno naslavljati v okviru posamezne storitve, in na tej podlagi oblikovati ustrezne kazalnike kakovosti, ki bodo omogočali dolgoročno spremljanje učinkovitosti storitev MR tako v Sloveniji kot tudi v mednarodnem prostoru.[U. Nabergoj Makovec]20202022-06-01 12:07:25Doktorska disertacija137112UDK: 615.15(047.31)(043.3)COBISS_ID: 25927427sl