"Klinični pomen genetskih sprememb v genu za kalretikulin (CALR) pri bolnikih z mieloproliferativnimi novotvorbami"Belčič Mikič, Tanja (Avtor) Matjaž, Sever (Mentor) trombocitozamutacijakalretikulinmieloproliferativna novotvorbadiagnozaUvod: V septembru 2013 je bila pri večini bolnikov, ki nimajo mutacije v genu JAK2 V61F in MPL (JAK2 V617F- in MPL-negativni bolniki) z esencialno trombocitemijo (ET) ugotovljena somatska mutacija v genu za kalretikulin (CALR). Prepoznana je bila tudi pri nekaterih bolnikih z drugimi podvrstami mieloproliferativnih novotvorb (MPN). Do sedaj je bilo prepoznanih več kot 50 različnih mutacij CALR, skoraj izključno gre za mutacije, ki povzročajo premik bralnega okvirja, in vodijo v nastanek novega C-terminalnega peptida. Glede na sodobne smernice Svetovne zdravstvene organizacije ima mutacija CALR pri ugotovitvi bolezni ET pomembno diagnostično vlogo. Diferencialna diagnoza ET je široka in poleg nekaterih drugih hematoloških bolezni vključuje različne bolezni in stanja, kot so pomanjkanje železa, okužba, vnetje, stanja po kirurških posegih ali splenektomiji. Takšna trombocitoza je sekundarna in za razliko od ET ni povezana s povečanim tveganjem za trombotično-hemoragične zaplete. Ločevanje med ET in sekundarno trombocitozo je pogosto težavno, saj ne poznamo patognomoničnega pokazatelja ET, z znanimi molekularno-genetskimi kazalci bolezni pa bolezen ugotovimo le pri približno 90 % bolnikov. V Sloveniji je določanje mutacije CALR pri bolniki s sumom na MPN v rutinski rabi šele zadnjih nekaj let, zato prisotnost mutacije CALR pri vseh naših bolnikih, ki smo jih v preteklosti obravnavali zaradi suma na MPN, ni poznana. Namen: Retrospektivno potrditi diagnostično vrednost določanja mutacije CALR pri bolnikih s sumom na MPN. Oblikovati temelje za izdelavo diagnostičnega algoritma obravnave bolnikov s trombocitozo in sumom na ET. Materiali in metode: Vključili smo JAK2 V617F-negativne bolnike, ki so bili zaradi suma na MPN napoteni v Hematološko ambulanto Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana med letoma 2011 in 2016. Pri vseh bolnikih smo določali prisotnost mutacij v genu CALR iz periferne krvi ali kostnega mozga. Pri tem smo uporabili presejalno metodo visokoločljivostne talilne analize, rezultate smo potrdili z elektroforezo na gelu. Tip mutacije smo natančno opredelili, pri čemer smo pri bolnikih brez najpogostejših mutacij uporabili metodo sekvenciranja po Sangerju. Po potrditvi mutacij v genu CALR smo pri bolnikih glede na razpoložljive klinične in laboratorijske podatke ponovno ugotavljali in določali bolezen. Po izvedbi preverjanja prisotnosti mutacij CALR smo med vsemi vključenimi bolniki opredelili bolnike, ki so bili v Hematološko ambulanto napoteni zaradi trombocitoze, in ob tem suma na ET. Glede na razpoložljive podatke z obravnav v Hematološki ambulanti smo bolnike razvrstili na bolnike s primarno in bolnike s sekundarno trombocitozo. Bolnike, ki imajo mutacijo CALR (CALR-pozitivne bolnike), in bolnike, ki nimajo mutacije CALR (CALR-negativne bolnike) z domnevno ET smo primerjali po pogostnosti trombotičnih zapletov. Pri bolnikih, napotenih v Hematološko ambulanto zaradi trombocitoze, smo opredelili bolnike, pri katerih je ekspertni sistem »Smart Blood Analytics« (SBA) ugotavljal bolezen s šifro D47 po Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB) (druge neoplazme negotovega ali neznanega značaja limfatičnega, krvotvornega in sorodnega tkiva), kamor sodi tudi ET, kot najverjetnejšo diagnozo. Ugotavljali smo občutljivost, specifičnost, pozitivno in negativno napovedno vrednost SBA pri napovedovanju ET pri bolnikih, napotenih v Hematološko ambulanto zaradi trombocitoze. Rezultati: Med 524 JAK2 V617F- negativnimi bolniki, ki so bili napoteni v Hematološko ambulanto zaradi suma na MPN, smo prepoznali 23 CALR-pozitivnih bolnikov (23/524 = 4,4 %). Pri devetih bolnikih smo retrospektivno potrdili ET. Pri dveh bolnikih smo odkrili prisotnost mutacije CALR brez premika bralnega okvirja; pri nobenem od obeh bolnikov nismo diagnosticirali ET. Štiri mutacije, ki smo jih potrdili v naši raziskavi, doslej v literaturi še niso bile opisane, in so novo-ugotovljene. 237 bolnikov je bilo napotenih v Hematološko ambulanto zaradi trombocitoze, zaradi manjkajočih podatkov smo jih razvrstili 231. Primarno trombocitozo smo ugotovili pri 51 bolnikih. 42 bolnikov smo opredelili kot bolnike z domnevno ET. Pri 9 bolnikih so bile v ozadju druge hematološke bolezni, pri katerih je lahko prisotna trombocitoza. Pri 180 bolnikih je bila ugotovljena sekundarna trombocitoza. Najpogostejši vzrok sekundarne trombocitoze je bilo pomanjkanje železa. CALR-pozitivni bolniki z domnevno ET niso imeli značilno manj pogostih trombotičnih zapletov kot CALR-negativni bolniki z domnevno ET (p=0,374). Med slednjimi so bili, z izjemo enega bolnika, bolniki brez mutacij JAK2 V617F, CALR in MPL (trojno negativni bolniki). Pozitivna napovedna vrednost ekspertnega sistema SBA pri ugotavljanju ET pri bolnikih s trombocitozo je bila 23,7 %, negativna napovedna vrednost je bila 88,1 %. Občutljivost testa je bila 69 %, specifičnost je bila 50,7 %. Pri tem smo kot bolnike z ET upoštevali vse bolnike z domnevno ET. Ob upoštevanju le bolnikov s potrjeno ET po kriterijih SZO 2008 ali modificiranih kriterijih SZO je bila pozitivna napovedna vrednost ekspertnega sistema pri ugotovitvi bolezni D47 po MKB 14,8 %, negativna napovedna vrednost je bila 96,3 %. Občutljivost testa je bila 81,8 %, specifičnost je bila 50,2 %. Zaključek: Molekularno-genetska diagnostika je smiselna pri bolnikih, pri katerih je glede na anamnezo, klinični pregled in laboratorijske preiskave sum na MPN visok. V naši raziskavi smo odkrili štiri doslej še neprepoznane mutacije CALR. Večina napotitev v Hematološko ambulanto zaradi suma na ET je neustreznih. Pred napotitvijo v Hematološko ambulanto je potrebno izključiti najpogostejša stanja, ki lahko povzročajo trombocitozo. Glede na našo raziskavo je v naši populaciji najpogosteje spregledano pomanjkanje železa, ki je lahko prisotno kljub odsotnosti anemije. Trojno negativne bolnike z vztrajajočim sumom na ET bi morali zaradi primerljivega tveganja za trombotične zaplete v primerjavi s CALR-pozitivnimi bolniki obravnavati, kot da imajo ET. Te bolnike bi morali obravnavati individualno in glede na tveganje za trombotične zaplete zaščititi vsaj z acetilsalicilno kislino. SBA je manj učinkovit pri ugotavljanju ET kot hematolog.20202020-07-15 07:15:59Doktorsko delo/naloga117535VisID: 13218COBISS_ID: 24364547sl