​Telesna vadba pri bolnikih po transkatetrski vstavitvi aortne zaklopkeVitez, Luka (Avtor) Bunc, Matjaž (Mentor) Jug, Borut (Komentor) telesna vadbakardiološka rehabilitacijaendotelijska disfunkcijaavtonomna disfunkcijasindrom sistemskega vnetnega odzivaoznačevalci vnetjatranskatetrska vstavitev aortne zaklopkeIzhodišča: Pri degenerativni aortni stenozi potekajo procesi, ki — podobno kot pri aterosklerozi —pomembno vplivajo na žilno funkcijo, avtonomno funkcijo srca in sistemsko vnetje. Transkatetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI) je postala metoda izbora zdravljenja bolnikov nad 75 let z visokim tveganjem za operativne zaplete. Njihova telesna pripravljenost pred posegom in po njem je močno okrnjena. Naš namen je bil i) opredeliti spremembe žilne funkcije, avtonomne funkcije srca in sistemskega vnetja pri bolnikih po TAVI (vključno s vplivom označevalcev vnetja na potek bolezni) ter ii) oceniti vpliv telesne vadbe po TAVI na kazalnike telesne zmogljivosti, žilne funkcije, specifične krvne označevalce in z zdravjem povezano kakovost življenja. Hipoteze: 1. Program telesne vadbe po TAVI izboljša žilno funkcijo (hitrost pulznega vala in od pretoka odvisno vazodilatacijo). 2. Program telesne vadbe po TAVI izboljša krvne biološke označevalce (NT-proBNP, splošni in specifični lipidni status). 3. Program telesne vadbe po TAVI izboljša telesno zmogljivost (maksimalno porabo kisika med naporom). 4. Program telesne vadbe po TAVI izboljša z zdravjem povezano kakovost življenja. Zasnova in metode raziskave: V prospektivno raziskavo smo vključili zaporedne bolnike, ki so bili predvideni za TAVI s strani srčno-žilnega konzilija. V prvi, opazovalni raziskavi smo bolnikom pred TAVI, 24 ur po TAVI in 3–6 mesecev po TAVI ultrazvočno izmerili endotelijsko funkcijo s pomočjo od pretoka odvisne vazodilatacije (FMD), določili avtonomno funkcijo s parametri variabilnosti srčne frekvence in odvzeli kri za določitev specifičnih označevalcev vnetja (hsCRP, IL-1ß, TNF-?, IL-2, IL-10, sST2/IL-33 in IFN-gamma). Bolnike smo spremljali 5 let. V drugi, intervencijski raziskavi smo bolnike 3 mesece po TAVI randomizirali v i) intervencijsko skupino (8–12 tedenski program vodene, kombinirane telesne vadbe, tj. aerobni trening in vaje za mišično moč) oziroma ii) kontrolno, nenadzorovano skupino (nasvet za telesne vaje na domu in redno spremljanje). Bolnikom smo ob vključitvi in zaključku izmerili telesno zmogljivost z uporabo kardiopulmonalnega obremenitvenega testiranja (CPET) in določili žilno funkcijo z meritvami FMD in arterijske togosti. Odvzeli smo tudi kri za določitev specifičnih krvnih označevalcev in ocenili z zdravjem povezano kakovost življenja z vprašalnikoma SF-36 in EQ-5D-5L. Rezultati: V končno analizo opazovalne raziskave (spremljanje FMD, parametrov variabilnosti srčne frekvence in krvnih označevalcev vnetja) smo vključili 43 oz. 63 bolnikov. Endotelijska funkcija, merjena s FMD, se je 24 ur po TAVI pomembno izboljšala (iz 2,8 ± 1,5 % na 4,7 ± 2,7 %; p <0,001) ter ostala nespremenjena ob kontroli čez 3–6 mesecev (4,8 ± 2,7 %; p = 0,936). Nasprotno so parametri variabilnosti srčne frekvence 24 ur po TAVI ostali nespremenjeni in se izboljšali šele ob kontroli čez 3–6 mesecev. Izboljšala sta se parametra Poincarejevega diagrama; SD2/SD1 je porastel iz 0,682 na 0,906 ms2 (p <0,001) in SDRR iz 9,6 to 23,9 ms (p = 0,001). Izboljšal se je tudi visokofrekvenčni parameter HF (iz 5231 ± 1783 na 6507 ± 1789 ms2; p = 0,029). Pri specifični krvnih označevalcih hsCRP, TNF-?, sST2/IL-33, IL-10 in IL-2 smo ne glede na značilnosti bolnikov in samega posega opazili pomembno dinamiko. Skoraj polovica bolnikov (45 %) je razvila sindrom sistemskega vnetnega odziva, ki je pomembno vplival na dolgoročne izide — ponovne hospitalizacije ali smrt (razmerje tveganj, HR, 2,9 [95 % interval zaupanja, 95%CI 1,36; 6,47]. Po opravljeni Coxovi multivariatni analizi so dolgoročne izide po TAVI neodvisno napovedale izhodiščne vrednosti hsCRP in IFN-gamma (HR za hsCRP 1,27 [95%CI 1,08; 1,48] in HR za IFN-gamma 1,20 [95%CI 0,98; 1,40]). V končno analizo intervencijske raziskave (vpliv telesne vadbe na bolnike po TAVI) smo vključili 23 bolnikov. Iz raziskave je zaradi pandemije COVID-19 izstopilo 13 bolnikov (33 %). Telesna zmogljivost se je pri obeh skupinah (intervencijski in kontrolni) izboljšala: VO2 peak je porastel za 0,09 ml/min/kg ([95%CI 0,01; 0,16]; p = 0,02), dosežena obremenitev za 8,2 Vata ([95%CI 0,6; 15,8]; p = 0,034) in celokupni čas obremenitve za 47 sekund ([95%CI 5,0; 89,6]; p = 0,029). Endotelijska funkcija, merjena s FMD, se je pri bolnikih v programu telesne vadbe v primerjavi s kontrolno skupino, pomembno izboljšala (4,49 % [95%CI 2,35; 6,63]; p <0,001). V primerjavi specifičnih krvnih označevalcev in rezultatov vprašalnikov o kakovosti življenja razlik med skupinama ni bilo. Zaključki: Pri bolnikih po TAVI se endotelijska funkcija, merjena s FMD, in avtonomna funkcija, merjena s parametri variabilnosti srčne frekvence, pomembno izboljšata. Takojšnje izboljšanje endotelijske funkcije najverjetneje odraža hemodinamske spremembe po posegu, medtem ko zamaknjeno izboljšanje avtonomne funkcije postopne prilagoditve v sklopu srčnega preoblikovanja. Sam poseg spremlja tudi pomembna dinamika krvnih označevalcev vnetja in sindrom sistemskega vnetnega odziva, ki pomembno vplivata na dolgoročno prognozo bolnikov. Z uporabo specifičnih označevalcev, ki neodvisno napovedujejo izide (npr. hsCRP in IFN-gamma), bi lahko odkrivali bolnike s povišanim tveganjem in jim omogočili pogostejše spremljanje ter morebitno vključevanje v programe telesne vadbe. Telesna vadba — tako nadzorovana kot nenadzorovana — pomembno izboljša telesno zmogljivost bolnikov po TAVI, vendar ima nadzorovana telesna vadba večji učinek na endotelijsko funkcijo. Za dokaz vplivov na ponovne hospitalizacije in umrljivost bodo potrebne nadaljnje raziskave.20252025-03-21 07:15:33Doktorsko delo/naloga167947sl