Prognostični pomen nekaterih diagnostičnih metod za dolgoročni razvojno-nevrološki izid zdravljenja s hipotermijo pri novorojenčkih s hipoksično-ishemično encefalopatijoTroha Gergeli, Anja (Avtor) Osredkar, Damjan (Mentor) Obporodna hipoksično-ishemična encefalopatijaterapevtska hipotermijaprognostična vrednost MRIEEGnevrološkega pregleda po Amiel-TisonoviAPMDkratkoročni razvojno-nevrološki iziddolgoročni nevrološki izid.IZVLEČEK Izhodišča Prognostični pomen različnih preiskav, ki jih uporabljamo pri novorojenčkih z obporodno hipoksično-ishemično encefalopatijo (HIE) za razvojno-nevrološki izid, se je z uporabo terapevtske hipotermije (TH), kot standardnega zdravljenja otrok z zmerno ali hudo HIE, spremenil. V literaturi je na splošno malo podatkov o dolgoročnem nevrološkem izidu otrok po obporodni HIE, znanje o prognostični vrednosti novejših nevroradioloških ali nevrofizioloških metod iz neonatalnega obdobja je pomanjkljivo, podatki pa se pogosto nanašajo na obdobje pred uvedbo TH. Tako ostaja potreba po zgodnjih bioloških označevalcih, ki bi nam pri kliničnem delu pomagali k zanesljivejšemu napovedovanju dolgoročnega nevrološkega izida. Z našo raziskavo smo želeli ovrednotiti napovedno vrednost različnih diagnostičnih metod, ki jih uporabljamo v prvih tednih življenja pri ohlajanih novorojenčkih z zmerno ali hudo HIE, za kratkoročni razvojno-nevrološki in dolgoročni nevrološki izid. Preiskovanci in metode V longitudinalno raziskavo smo zaporedno vključili 60 novorojenčkov, rojenih v gestacijski starosti ? 36 tednov, ki so bili zdravljeni s TH po protokolu TOBY na Enoti za intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Kliničnega centra Ljubljana zaradi zmerne ali hude obporodne HIE med julijem 2006 in decembrom 2014. V končno analizo rezultatov smo vključili le 50 preiskovancev, saj 10 otrok zaradi sočasne sepse, smrti med ohlajanjem, zapoznele hipotermije, nedonošenosti, pridružene genetske bolezni ali odklonitve sodelovanja v študiji ni izpolnjevalo vključitvenih kriterijev. Preiskovanci so v prvih tednih življenja opravili slikanje glave z magnetno resonanco (MRI), posnet je bil standardni elektroencefalogram (EEG), pregledani so bili z nevrološkim pregledom po Amiel - Tisonovi (NPAT) in posneti so bili akustični potenciali možganskega debla (APMD). Izračunali smo občutljivost, specifičnost in točnost napovedi omenjenih metod za neugoden kratkoročni razvojno-nevrološki izid in dolgoročni nevrološki izid. Neugoden kratkoročni razvojno-nevrološki izid smo opredelili kot < 85 točk na Lestvici zgodnjega razvoja Nancy Bayley – 3. izdaja (BSITD-III) v vsaj eni od ocenjevanih poddomen (gibalna/govorna/spoznavna poddomena) v starosti 18 mesecev. Dolgoročni nevrološki izid je temeljil na nevrološkem pregledu NPAT, v primeru cerebralne paralize (CP) pa še na petstopenjski oceni grobe gibalne funkcije (GMFCS), v starosti 5–6 let. Izid smo opredelili kot neugoden, če je otrok imel cerebralno paralizo po GMFCS II.–V. stopnje, epilepsijo, zmerno/hudo okvaro vida, zmerno/hudo okvaro sluha ali pa je v času spremljanja umrl. Rezultati V kohorto 50 otrok je bilo vključenih 26 fantov in 24 deklic. Povprečna porodna teža preiskovancev je bila 3179 g ± 526, povprečna gestacijska starost 38,9 tednov ±1,5, povprečna pH-vrednost popkovnične krvi ob rojstvu 6,9 ± 0,2, mediana ocena po Apgarjevi v 10. minuti pa 5. Glede na kriterije, povzete po Sarnatovi in Sarnatu, je 21 (42 %) preiskovancev utrpelo zmerno HIE, 29 (58 %) pa hudo HIE. Neugoden kratkoročni razvojno-nevrološki izid je imelo 17 od 45 (37,8 %) otrok, 19 od 50 (38 %) pa neugoden dolgoročni nevrološki izid. V kohorti otrok z neugodnim dolgoročnim nevrološkim izidom je pet otrok v predšolskem obdobju umrlo, 11 otrok je imelo cerebralno paralizo, po GMFCS II.–V. stopnje, dva otroka epilepsijo, en otrok pa zmerno bilateralno senzorinevralno okvaro sluha. Izvidi vseh preiskovanih metod iz neonatalnega obdobja so bili statistično značilno povezani s kratkoročnim razvojno-nevrološkim izidom, ki smo ga opredelili na podlagi BSITD-III v starosti 19,98 ± 6,22 mesecev, in z dolgoročnim nevrološkim izidom, ki smo ga opredelili na podlagi lestvic ATNA in GMFCS v povprečni starosti 5,4 ± 0,52 let. Občutljivost izvida MRI kot napovednika neugodnega dolgoročnega nevrološkega izvida je bila 94,1% (95% IZ: 71,3–99,9%) in je presegla občutljivost kratkoročnega razvojno-nevrološkega izida, ki je znašala 83,3 % (95% IZ: 51,6–97,9%). Specifičnost izvida MRI pa je bila tako za neugoden kratkoročni kot tudi za dolgoročni nevrološki izid 100%. Izračunana občutljivost izvida EEG kot napovednika neugodnega kratkoročnega razvojno-nevrološkega izida je bila dobra – 76,5% (95% IZ: 50,1–93,2%), specifičnost pa 100% (95% IZ: 87,2–100%). Občutljivost EEG za neugoden dolgoročni nevrološki izid je bila zelo dobra – 94,1% (95% IZ: 71,3–99,9%), specifičnost pa popolna – 100% (95% IZ: 89,1–100%). Občutljivost NPAT v neonatalnem obdobju za napoved neugodnega kratkoročnega razvojno-nevrološkega izida je znašala 82,3 % (95% IZ: 56,6¬–96,2%), specifičnost pa 92,9 % (95% IZ: 76,5–99,1%). Občutljivost NPAT je bila ponovno boljša pri napovedovanju neugodnega dolgoročnega nevrološkega izvida – 94,1% (95% IZ: 71,3–99,8%), specifičnost pa 90,9% (95% IZ: 75,7–98,1%). APMD se je s 66,7% občutljivostjo (95% IZ: 34,9–90,1%) in 77,8% specifičnostjo (95% IZ: 52,4–93,6%) izkazal kot najslabši napovednik neugodnega kratkoročnega razvojno-nevrološkega izida ter s 76,9% občutljivostjo (95% IZ: 46,2–95%) in 76,2% specifičnostjo (95% IZ: 52,8–91,8%) kot najslabši napovednik neugodnega dolgoročnega nevrološkega izida. Zaradi relativno majhnega števila preiskovancev se intervali zaupanja za občutljivost in specifičnost pri vseh testiranih preiskavah prekrivajo. Zaključek Standardno T1/T2 obteženo MR-slikanje v kombinaciji z difuzijsko obteženim slikanjem (DWI) se izkazalo kot izjemno natančna preiskava za prepoznavo novorojenčkov, ki so ogroženi za neugoden kratkoročni razvojno-nevrološki izid in dolgoročni nevrološki izid, če jo izvedemo v prvem tednu po rojstvu pri otrocih, ki so bil zdravljeni s sistemsko hipotermijo zaradi obporodne HIE. Precej zanesljiva napovednika neugodnega nevrološkega izida sta tudi standardni EEG in standardiziran nevrološki pregled NPAT, če sta preiskavi izvedeni v drugem ali tretjem tednu po rojstvu. Točnost napovedi dolgoročnega nevrološkega izida je presegla točnost napovedi kratkoročnega razvojno-nevrološkega izida pri vseh testiranih metodah. Upamo, da si v prihodnje lahko obetamo študije, ki bodo s pomočjo večjega števila preiskovancev omogočale kompleksnejše statistične metode in posledično razvoj prognostičnega modela za dolgoročni nevrološki izid na podlagi več različnih diagnostičnih metod.20242024-03-02 07:15:43Doktorsko delo/naloga154793sl