Dejavniki, ki vplivajo na pojav in klinični potek papilomatoze grlaGluvajić, Daša (Avtor) Hočevar Boltežar, Irena (Mentor) Poljak, Mario (Komentor) laringealna papilomatozaagresivni potekjuvenilna papilomatozaploščatocelični karcinomLaringealna papilomatoza (LP) je zelo redka bolezen, pri kateri se pojavljajo papilomi v grlu in je etiološko povezana z okužbo s človeškimi papilomavirusi (angl. human papillomavirus, HPV), saj jo v več kot 90% primerov povzročata HPV-6 in -11. Ker način aktivacije virusa še ni bil opredeljen, še ni povsem jasno, zakaj po okužbi s HPV pride do pojava LP in kateri dejavniki vplivajo na klinični potek bolezni. Ta je nepredvidljiv in pri nekaterih bolnikih lahko poteka agresivno s pogostimi ponovitvami in s širjenjem papilomov v distalne dele dihal. Pri manjšem deležu bolnikov lahko v papilomih nastane visoko-rizična intraepitelijska sprememba (VR-IPS), redko pa lahko pride tudi do nastanka ploščatoceličnega karcinoma v papilomih grla (PCC ex-LP). Namen doktorske naloge je bil opredeliti dejavnike, ki so povezani z agresivnim potekom LP, oceniti incidenco VR-IPS v tkivu papilomov in PCC ex-LP ter opredeliti dejavnike tveganja, ki značilno vplivajo na pojav teh epitelijskih sprememb. V prvem delu longitudinalne retrospektivne raziskave smo na podlagi vzorcev 59 bolnikov z LP s časom sledenja več kot 10 let ocenili možne dejavnike tveganja za agresivni potek bolezni, pri čemer smo se osredotočili na klinične dejavnike, histopatološko stopnjo intraepitelijskih sprememb (IPS), imunohistokemično stopnjo izražanja receptorja za epidermalni rastni faktor (angl. epidermal growth factor receptor, EGFR) in število Langerhansovih celic (LC) v tkivu LP, prejeto adjuvantno zdravljenje in cepljenje proti HPV ter pod(tip) in podtipske različice HPV-6 in -11, ki smo jih opredelili z molekularnimi metodami. Tako smo pri 59 bolnikih z LP, z mediano časa sledenja 18 let (IQR: 14–27) in v povprečju 10,4 (standardni odklon (SD) 9,4, razpon: 2–49) kirurškimi posegi, agresivni potek LP opredelili pri 26/59 (44,1%) bolnikov. Adjuvantno zdravljenje je prejelo 26/59 (44,1%) bolnikov, najpogosteje sistemsko protivirusno zdravljenje z aciklovirjem ali valaciklovirjem (16/26, 61,5%), medtem ko je cepljenje proti HPV prejelo 12/59 (20,3%) bolnikov. Izražanje EGFR smo dokazali v vseh tkivnih vzorcih LP, odvzetih pri prvem kirurškem posegu (58/58, 100,0%), najpogosteje v spodnjih 2/3 epitelija (40/58, 67,8%). Stopnja izražanja EGFR v tkivu LP se ni razlikovala glede na kajenje (p=0,453) ali stopnjo IPS v tkivu (p=0,071), prav tako pa se pri posameznem bolniku med prvim in zadnjim posegom ni spremenila glede na sledeče klinične dejavnike: juvenilna ali odrasla oblika LP (p=0,945), agresivni potek bolezni (p=0,143), prejemanje adjuvantnega zdravljenja (p=0,111) in cepljenje proti HPV (p=0,620). Ugotovili smo tudi, da se stopnja izražanja EGFR v LP ni statistično značilno spremenila v tkivu, ki je bilo odvzeto s kirurškim posegom, ki je sledil adjuvantnemu zdravljenju (sistemsko protivirusno zdravljenje (p=0,257), indol-3-carbinol (I-3-C) (p=1,000), cidofovir (p=1,000)), cepljenju proti HPV (p=0,157) ali v tkivu, odvzetem pri posegu, kateremu je nato sledilo klinično poslabšanje zaradi hitrejše rasti papilomov (p=0,317). Mediana števila LC/mm2 v tkivu LP iz prvega kirurškega posega je bila 139,2 (interkvartilni razmik (IQR): 96–176) in se ni statistično značilno razlikovala glede na kajenje (p=0,951) ali stopnjo IPS (p=0,103). Po prejetem adjuvantnem zdravljenju (sistemsko protivirusno zdravljenje (p=0,173), cidofovir (p=0,327), I-3-C (p=0,225)), cepljenju proti HPV (p=0,142) in poslabšanju poteka s pogostimi ponovitvami LP (p=1,000) se pri posameznemu bolniku število LC/mm2 ni statistično značilno spremenilo. Smo pa v tkivu LP iz zadnjega posega ugotovili statistično značilno višje število LC/mm2 v primerjavi z vzorci, odvzetimi pri prvem posegu: mediana 180,8 (IQR: 123,2–260,8) proti 142,8 (IQR: 96–187,2) (p=0,019). HPV DNA smo v tkivu LP dokazali pri 58/59 (98,3%) bolnikov, najpogosteje genotip HPV-6 (40/58, 68,9%) in (pod)tip HPV-6a (27/40, 67,5%). V dveh ločenih tkivnih vzorcih istega preiskovanca smo pri 96,5% (56/58) bolnikov dokazali enak (pod)tip HPV-6 in -11 in dodatno pri izbranih 15/15 (100,0%) bolnikov enako podtipsko različico HPV v tkivu iz prvega in zadnjega kirurškega posega (mediana 17 let, IQR: 12–24). Pri HPV-6 smo sicer najpogosteje opredelili podtipsko različico linije A (6/12, 50,0%), pri HPV-11 pa podtipsko različico podlinije A2 (7/8, 87,5%). Med naslednjimi preiskovanimi dejavniki: (pod)tip (p=0,544) in podtipska različica HPV (p=0,217), moški spol (p=0,127), kajenje (p=0,356), VR-IPS (p=0,405), višja stopnja izražanja EGFR (p=0,060) in višje število nezrelih LC (p=0,205) v tkivu LP pri prvem kirurškem posegu smo kot statistično značilni dejavnik tveganja za agresivni potek LP opredelili le juvenilno obliko LP, pri kateri so bili relativni obeti za agresivni potek bolezni dvanajstkrat višji v primerjavi z odraslo obliko LP (p<0,001). V drugem delu naloge smo v skupini 163 bolnikov z LP s časom sledenja več kot eno leto opredelili dejavnike tveganja za nastanek VR-IPS v LP in PCC ex-LP, pri čemer smo zraven kliničnih dejavnikov pri vseh bolnikih v vzorcu LP in PCC ex-LP z molekularnimi metodami preverili še prisotnost HPV ter v HPV-pozitivnih PCC ex-LP z in situ hibridizacijo opredelili še integracijo in transkripcijsko aktivnost HPV. Dodatno smo pri izbrani skupini bolnikov opredelili še prisotnost mutacij v gostiteljevih genih (npr. TP53), ki so pogosto prisotne pri malignih tumorjih glave in vratu. Tako smo pri 163 bolnikih z LP s povprečnim časom sledenja 11,4 let (SD 11,3, razpon: 1–62) VR-IPS v LP dokazali pri 35/163 (21,5%) bolnikov, PCC ex-LP pa pri 7/163 (4,3%) bolnikov. VR-IPS se je statistično značilno pogosteje pojavljala v LP pred nastankom PCC ex-LP (p<0,001) in v primerjavi z NR-IPS, predstavlja dvaindvajsetkrat višje relativno tveganje za PCC ex-LP. Odsotnost HPV DNA v LP pri 9/36 (25,0%) bolnikov se je izkazal kot statistično značilen dejavnik tveganja za VR-IPS in/ali PCC ex-LP (p=0,049), HPV-negativna biopsija LP pa, v primerjavi s HPV-pozitivno biopsijo, predstavlja skoraj dvakrat višje relativno tveganje za nastanek VR-IPS in petnajstkrat višje relativno tveganje za PCC ex-LP. Medtem ko je višja starost ob diagnozi LP bila statistično značilen dejavnik tveganja za nastanek VR-IPS (p=0,013) in PCC ex-LP (p=0,017), ostali analizirani potencialni dejavniki tveganja ((pod)tip nizko-rizičnega HPV (NR-HPV) (p>0,005), visoko-rizični HPV (VR-HPV) (p=0,123), odrasla oblika LP (p=0,684), moški spol (p=0,403), agresivni klinični potek LP (p=0,738), višje število posegov (p=0,754), subglotisna rast papilomov (p=0.066), traheotomija (p=0,499), kajenje (p=0,698) in adjuvantno zdravljenje s cidofovirjem (p=0,100)) niso imeli statistično značilnega vpliva na stopnjo epitelijske spremembe v LP. Pri obeh (2/7) bolnikih s HPV-pozitivnim PCC ex-LP smo z in situ hibridizacijo dokazali integracijo HPV v genom gostiteljeve celice, dodatno pa smo pri bolniku z integrirano okužbo HPV-6b v PCC ex-LP dokazali tudi patogeno različico gena TP53. Na podlagi naših rezultatov smo zaključili, da najpomembnejši dejavnik tveganja za agresivni potek LP predstavlja juvenilna oblika LP. Kljub temu, da smo ugotovili, da se EGFR izraža v vseh tkivih LP in da so v papilomih pogoste LC, nismo uspeli opredeliti, kateri dejavniki vplivajo na stopnjo izražanja EGFR in na spremembo števila LC v tkivu LP. Dokazali smo, da pri posameznem bolniku v dveh časovno ločenih tkivnih vzorcih LP vztraja enak genotip HPV in dodatno da pri vseh bolnikih vztraja enaka podtipska različica HPV-6 in -11, ne glede na prejeto adjuvantno zdravljenje, klinični potek bolezni in več kot 10-letni čas sledenja. Nadalje smo ugotovili, da sta najpomembnejša dejavnika tveganja za nastanek VR-IPS v LP in PCC ex-LP višja starost ob diagnozi LP in odsotnost dokazljive HPV DNA v tkivu ter da prisotnost VR-IPS v LP poveča tveganje za nastanek PCC ex-LP. Nenazadnje smo zaključili, da je integracija HPV v gostiteljev genom možna tako pri VR-HPV kot tudi pri NR-HPV, vendar pri slednji na rakavo preobrazbo celic najverjetneje vplivajo še dodatni dejavniki tveganja.20222022-06-19 07:15:07Doktorsko delo/naloga137495sl