Sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in vpliv na zdravstvene izide pri pacientih z arterijsko hipertenzijo in pacientih z astmoKodrič, Ana (Avtor) Kos, Mitja (Mentor) Zidarn, Mihaela (Komentor) Grabnar, Iztok (Član komisije za zagovor) Rotar-Pavlič, Danica (Član komisije za zagovor) arterijska hipertenzijaastmazdravljenje z zdravilifarmacijaSvetovna zdravstvena organizacija opredeljuje sodelovanje (ang. medication adherence) kot »skladnost pacientovega vedenja z dogovorjenimi priporočili zdravstvenih delavcev«. Med skupinami pacientov z različnimi boleznimi se sodelovanje zaradi značilnosti posameznega zdravstvenega stanja razlikuje, precejšnje so lahko tudi razlike v sodelovanju pri zdravljenju v posameznih državah zaradi razlik v zdravstvenem sistemu, družbenih razlik in drugih značilnosti okolja. Podatki o sodelovanju pri pacientih z arterijsko hipertenzijo tako variirajo med 9 % in 47 %, pri pacientih z astmo pa med 21 % in celo 85 %. Sodelovanje pri zdravljenju lahko vrednotimo na različne načine, in sicer z neposrednimi metodami, ki vključujejo direktno opazovanje aplikacije terapije in merjenje plazemskih ali urinskih koncentracij učinkovin, metabolitov oz. bioloških označevalcev, ali s posrednimi metodami, med katere prištevamo dnevnike pacientov, ocenjevanje kliničnega odziva, štetje tablet, analizo obdobij med dvigi zdravil v lekarni, uporabo elektronskih naprav za spremljanje sodelovanja in uporabo vprašalnikov. Slednji predstavljajo enostaven način za vrednotenje sodelovanja, zato se pogosto uporabljajo v raziskavah. Eden izmed najpogosteje uporabljanih vprašalnikov je Morisky Medication Adherence Scale (MMAS). Razlogi za nesodelovanje so lahko vezani na značilnosti pacienta, njegovega zdravstvenega stanja, terapije, zdravstvenega sistema ali družbeno-ekonomskih razmer, ki jim je pacient izpostavljen. Primer dejavnika, ki lahko vpliva na sodelovanje pri zdravljenju, je tudi uvedba terapevtskih skupin zdravil (TSZ). Te združujejo zdravila s primerljivo učinkovitostjo v skupine, v kateri je vsaj eno zdravilo brez doplačila (t.j. referenca), pri ostalih zdravilih pa je potrebno doplačilo razlike do najvišje priznane vrednosti. Med antihipertenzivi sta bili v Sloveniji uvedeni dve terapevtski skupini zdravil, in sicer zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACEi) s 1. 1. 2014, ter antagonisti angiotenzina II (ARB) z 28. 9. 2018. Pozitivni ekonomski učinki TSZ so znani, vendar pa ima lahko sistem potencialne negativne posledice na paciente zaradi pogostejših menjav terapije in doplačil za zdravila. Namen doktorskega dela je ovrednotiti, kako pogosto je sodelovanje pri zdravljenju pri slovenskih pacientih z astmo in arterijsko hipertenzijo, preučiti vpliv sodelovanja pri zdravljenju in tehnik inhaliranja na klinične in humanistične izide pri pacientih z astmo in ugotoviti, ali uvedba sistema TSZ negativno vpliva na sodelovanje pri zdravljenju ter zdravstvene izide pri pacientih z arterijsko hipertenzijo. V ta namen smo izvedli dve opazovalni raziskavi. V prvi, kohortni raziskavi, ki je potekala v zunanjih lekarnah, smo vključevali polnoletne paciente z arterijsko hipertenzijo, ki jim je bil izdan zaviralec ACE (ACEi) ali antagonist angiotenzinskih receptorjev II (ARB). Pacientov s kronično ledvično boleznijo, srčnim popuščanjem, angino pektoris, atrijsko fibrilacijo in zgodovino možganske kapi ali miokardnega infarkta v raziskavo nismo vključili. V raziskavo smo želeli vključiti vsaj 100 pacientov, da bi lahko z multivariabilno regresijo ocenili vpliv vsaj 10 dejavnikov, saj regresijski model v grobem zahteva približno 10 enot na posamezno spremenljivko. Ob prvem, naključnem obisku lekarne, smo za vsakega pacienta pridobili podatke o antihipertenzivni terapiji, njenih morebitnih spremembah ter potencialnih doplačilih. Ovrednotili smo sodelovanje pri zdravljenju s pomočjo vprašalnika Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) in izmerili krvni tlak po v naprej opredeljenem protokolu. Po 8 tednih je sledil drugi, dogovorjeni obisk lekarne, ko smo pri pacientih ponovno ovrednotili sodelovanje z MMAS-8 in štetjem tablet ter izmerili krvni tlak. V vmesnem času smo pri osebnih zdravnikih vključenih pacientov preverili podatke o diagnozah (arterijske hipertenzije in izključitvenih kriterijih), terapiji arterijske hipertenzije in morebitnih spremembah le-te v času pred vključitvijo v raziskavo in med njenim trajanjem. Podatke smo pridobili za 53 % pacientov in v vseh primerih potrdili podatke, podane s strani pacientov. V drugi, presečni raziskavi, ki je prav tako potekala v zunanjih lekarnah, smo vključevali paciente z astmo, stare vsaj 12 let, s predpisanim vsaj enim zdravilom za zdravljenje astme. Velikost vzorca smo izračunali na podlagi ocene sodelovanja pri zdravljenju, ki je nastala na podlagi sistematičnega pregleda literature in znaša 59 %. Sodelovanje smo želeli oceniti z vsaj 15% relativno natančnostjo, zato smo na osnovi enačbe za izračun 95 % intervala zaupanja za deleže izračunali, da je v raziskavo treba zajeti vsaj 119 pacientov. Zbrali smo podatke o demografskih značilnostih pacientov, trajanju in značilnosti terapije astme, ter ocenili ustreznost uporabe vdihovalnikov. Tehniko inhaliranja smo vrednotili na podlagi prikaza uporabe vdihovalnika s strani pacienta, ob uporabi seznamov ključnih korakov elementov tehnike inhaliranja, ki so bili pripravljeni za vsako vrsto vdihovalnika na podlagi sistematičnega pregleda literature. Sodelovanje pri zdravljenju smo ovrednotili s pomočjo MMAS-8, nadzor astme z vprašalnikom Asthma Control Test (ACT) in kakovost življenja z vprašalnikom Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Zbrali smo tudi podatke o akutnih poslabšanjih astme v obdobju enega leta pred sodelovanjem v raziskavi, opredeljene kot obisk ambulante za splošno nujno medicinsko pomoč, sprejem v bolnišnico ali terapijo s peroralnim glukokortikoidom zaradi poslabšanja astme. Z namenom validacije s strani pacientov podanih podatkov, smo za 42 % pacientov pridobili podatke iz zdravstvene dokumentacije o diagnozi astme ter podatkih o terapiji in akutnih poslabšanjih astme, posredovane s strani izbranih osebnih zdravnikov ali pulmologov. Diagnoza astme je bila potrjena v 90 % pacientov. Rezultati raziskav, opravljenih v okviru doktorskega dela kažejo, da pri terapiji za zniževanje krvnega tlaka dobro sodeluje 57 %, srednje 34 % in slabo 9 % slovenskih pacientov. Pri pacientih s hipertenzijo prevladuje nenamerno nesodelovanje, saj je izpuščanje odmerkov najpogostejše zaradi pozabljivosti. Pri zdravljenju astme dobro sodeluje 53 %, srednje 23 % in slabo 24 % pacientov. Večje tveganje za slabo sodelovanje je pri mlajših pacientih in kadilcih. Tudi med pacienti z astmo je prevladovalo nenamerno nesodelovanje zaradi pozabljivosti, vendar pa je bilo razmeroma pogosto tudi namerno nesodelovanje, saj je bil drugi najpogostejši razlog za neredno jemanje zdravil pri pacientih z astmo izboljšanje počutja oz. izostanek simptomov. V okviru prve raziskave smo ugotovili, da so menjave terapije zaradi TSZ tako redke, da ne predstavljajo pomembnega dejavnika za nesodelovanje in nadzor krvnega tlaka pri slovenskih pacientih s hipertenzijo. Med 114 v raziskavo vključenimi pacienti ni bilo nobenega, pri katerem bi se zgodila sprememba terapije iz naslova preprečevanja doplačila, povezanega s sistemom TSZ. Zdravila za zniževanje tlaka bi moralo doplačati 39 (34 %) vključenih pacientov, trije (2,6 %) so doplačilo zavrnili in dobili zdravilo brez doplačila s seznama MZZ. Med pacienti, ki so za zdravila doplačali, je bilo doplačil na račun ARB 44 % in na račun ACEi 36 %. Preostali pacienti (20 %) so za zdravila doplačali na račun MZZ, in sicer v 17 % za BB in v 3 % za CCB. Med vsemi, ki so dobili ACEi, je za zdravilo doplačalo 14 % pacientov, medtem ko je med vsemi, ki so prejeli ARB, za zdravilo doplačala polovica pacientov. Povprečno doplačilo je bilo za obe skupini primerljivo, in sicer 4,70 € za ACEi in 4,88 € za ARB. V povprečju so pacienti za zdravilo za zniževanje krvnega tlaka doplačali 4,73 €. Pri zdravljenju z antihipertenzivi so bolje sodelovali pacienti z doplačilom kot pacienti brez doplačila. Delež pacientov z dobrim sodelovanjem (MMAS=8 točk) na prvem srečanju je bil 86 % v skupini z doplačili in 61 % v skupini brez doplačil. Krvni tlak je bil v skupini z doplačili v povprečju višji za 10 mm Hg (SKT) oz. 4 mm Hg (DKT) kot v skupini brez doplačila. Multivariabilna analiza kaže, da do razlike v krvnem tlaku med skupinama ne prihaja zaradi doplačila zdravil, temveč zaradi značilnosti pacientov, in sicer spola oziroma sodelovanja pri zdravljenju. Rezultati torej nakazujejo na pozitiven vpliv doplačil za antihipertenzive na sodelovanje pri zdravljenju, medtem ko na urejenost krvnega tlaka pri pacientih z arterijsko hipertenzijo doplačila nimajo vpliva. V okviru druge raziskave smo potrdili povezavo med sodelovanjem, ovrednotenim z MMAS-8, ter nadzorom astme in z zdravjem povezano kakovostjo življenja. Logistična regresija je pokazala, da so imeli pacienti z dobrim sodelovanjem 1,7-krat večje obete (razmerje obetov: 1,65; p=0,027) za urejeno astmo v primerjavi s tistimi s srednjo stopnjo sodelovanja. Slednji so imeli 1,7-krat večje obete (razmerje obetov: 1,65; p=0,027) za urejeno astmo v primerjavi s tistimi, ki so sodelovali slabo. Sodelovanje pri zdravljenju je bilo povezano tudi z boljšo kakovostjo življenja. Linearna regresija je pokazala, da so imeli pacienti z dobro stopnjo sodelovanja 5,3 nižjo (p=0,045), pacienti s srednjo stopnjo sodelovanja pa 6,1 nižjo (p=0,048) vrednost SGRQ v primerjavi s pacienti s slabo stopnjo sodelovanja. Na podlagi povezave med sodelovanjem pri pacientih z astmo in njihovimi zdravstvenimi izidi smo utemeljili kriterijsko veljavnost vprašalnika MMAS-8 za paciente z astmo. To je nujno za ustrezno opredelitev pacientov kot sodelujočih oz. nesodelujočih na podlagi uporabe vprašalnika, kar je uporabno bodisi v raziskavah kot tudi praksi. Na podlagi potrditve kriterijske veljavnosti smo postavili nove meje za paciente z astmo pri opredelitvi slabo sodelujočih (≤6 točk) in srednje sodelujočih (> 6 do ˂8 točk), medtem ko je kategorizacija dobro sodelujočih pacientov ostala enaka (8 točk) izvirni opredelitvi Moriskyja in sodelavcev. Pravilnost uporabe vdihovalnikov pri pacientih z astmo smo ovrednotili pri štirih vrstah vdihovalnikov, in sicer pršilih, Turbuhalerju, Twisthalerju in Diskusu. Rezultati kažejo, da je tehnika inhaliranja pri večini pacientov z astmo neustrezna, saj je vsaj eno napako pri uporabi vdihovalnika naredilo 70 % pacientov. Največ napak smo zabeležili pri pacientih z Diskusom, najmanj pa pri tistih s Turbuhalerjem. Najpogostejša od tipa vdihovalnika neodvisna napaka, opažena pri 34 % pacientov, je bila odsotnost izdiha pred pričetkom vdiha. Najpogostejša napaka, povezana z vrsto vdihovalnika, pa je bila priprava vdihovalnika. Enostavnost priprave se z vidika pacienta med različnimi vdihovalniki precej razlikuje, saj je Diskus popolnoma pravilno pripravilo le 15 % pacientov, bistveno več pa Turbuhaler (64 %), Twisthaler (75 %) in pršila (93 %). Nekoliko manj pogosta, a z vidika kritičnega vpliva na dostavo zdravila v pljuča pomembnejša napaka, je izvedba dovolj globokega in primerno hitrega vdiha. Nepravilno je iz vdihovalnika vdihnila dobra četrtina (27 %) pacientov, najpogosteje tisti s predpisanimi pršili, med katerimi je to napako naredilo kar 41 % pacientov. Tehnika inhaliranja pri pacientih v raziskavi ni vplivala na njihove zdravstvene izide. S testom Mann-Whitney smo primerjali paciente, ki so posamezni element tehnike inhaliranja izvedli pravilno oz. nepravilno, a med njimi nismo našli statistično značilnih razlik v nadzoru astme. Dodatno smo z logistično regresijo ovrednotili sočasen vpliv pravilnosti tehnike inhaliranja in sodelovanja pri zdravljenju na nadzor astme. Še enkrat smo potrdili vpliv sodelovanja (razmerje obetov: 1,97; p=0,039), medtem ko vpliva tehnike inhaliranja (razmerje obetov: 0,98; p=0,914) na nadzor astme nismo uspeli potrditi.[A. Kodrič]20202022-06-01 11:25:34Doktorska disertacija137103sl