Pomen določanja karboksihemoglobina z oksimetrijo za dokazovanje hemolize pri novorojenčkihLozar Krivec, Jana (Avtor) Paro Panjan, Darja (Mentor) karboksihemoglobinoksimetrijahiperbilirubinemijanovorojenčekikteruszlatenica novorojenčkahemolizabilirubinska encefalopatijahemolitična bolezen novorojenčkaZlatenica novorojenčka je najpogostejše klinično stanje, s katerim se srečujemo v neonatologiji, saj jo zaznamo pri 60 % novorojenčkov. Čeprav je pojav najpogosteje posledica fizioloških sprememb po rojstvu, je opredelitev drugih možnih razlogov za zlatenico zelo pomembna, saj v primeru hemolize, ki je pogost razlog patološke zlatenice, pričakujemo visoke vrednosti bilirubina in anemijo. Visoke vrednosti bilirubina so za novorojenčka zaradi toksičnega delovanja bilirubina na živčne celice potencialno nevarne. Iz ne povsem pojasnjenih razlogov je nevrotoksičen učinek bilirubina v prisotnosti hemolize povečan, zato hemolizo uvrščamo med rizične dejavnike za razvoj akutne in kronične bilirubinske encefalopatije. Dokazovanje hemolitičnega dogajanja je pri novorojenčku zato pomembno tako z vidika pojasnjevanja etiologije zlatenice kot njene obravnave. Potrditev hemolize je pri novorojenčkih lahko težavna. Uvedba zanesljivega in enostavnega diagnostičnega testa za dokaz hemolize bi bila zato dobrodošla pridobitev v obravnavi zlateničnega novorojenčka. Pri razgradnji hema nastaja ogljikov monoksid (CO), ki se veže na hemoglobin in tvori karboksihemoglobin (COHb). Vrednost COHb v krvi je zato indeks endogeno nastalega CO in hemolize. Določitev COHb z oksimetrijo je hitra, enostavna in široko dostopna laboratorijska metoda, ki za analizo potrebuje majhno količino krvi. Meritve COHb z oksimetrijo pri novorojenčkih še niso bile ustrezno preučene. Opredelitev pomena določanja COHb z oksimetrijo pri novorojenčku za dokazovanje hemolize je zato zanimiv raziskovalni izziv, h kateremu je bila usmerjena tudi raziskava, predstavljena v doktorskem delu. V uvodnem delu so predstavljeni etiologija fiziološke zlatenice in najpogostejši razlogi za patološko zlatenico ter etiologija in mehanizmi hemolize pri hemolitični bolezni novorojenčka. Poleg tega so povzeti izsledki raziskav, ki pojasnjujejo mehanizem nevrotoksičnega delovanja bilirubina in potrjujejo vlogo hemolize na pojavnost bilirubinske encefalopatije. Pri dokazovanju hemolize se poslužujemo posrednih hematoloških kazalcev hemolize in transfuzijskih testov. V nadaljevanju so pojasnjene klinične dileme ob uporabi hematoloških in specialnih laboratorijskih testov za potrditev hemolize pri novorojenčku. Natančneje je predstavljen proces razgradnje hema in rezultati kliničnih raziskav, ki potrjujejo, da je pri hemolizi tvorba CO povečana, kar lahko dokažemo z merjenjem COHb v krvi ali CO v izdihanem zraku. COHb v kliničnih laboratorijih določamo sprektrofotometrično z oksimetri, v raziskovalne namene pa je bila do sedaj pogosteje uporabljena plinska kromatografija. Hem oksigenaza (HO) je encim, ki katalizira razgradnjo hema. HO-1 izoforma encima je inducibilna, zato uvodoma opredeljujemo teoretične klinične dejavnike, ki lahko povzročijo indukcijo encima in s tem vplivajo na nastajanje CO v telesu in vrednosti COHb. V drugem delu so predstavljene metode in rezultati raziskave, ki je bila sestavljena iz dveh delov. V prvem, prospektivnem delu smo primerjali vrednosti COHb, določene z oksimetrijo, med 18 zaporedno hospitaliziranimi donošenimi novorojenčki s hemolitično boleznijo ploda in novorojenčka zaradi neskladja v sistemu krvnih skupin ABO med materjo in otrokom, 21 donošenimi novorojenčki z zlatenico brez hemolize, ki so potrebovali fototerapijo, ter 47 zdravimi donošenimi novorojenčki. Vrednosti COHb so se med skupinami statistično značilno razlikovale in so bile v skupini novorojenčkov s hemolizo bistveno višje kot v skupini novorojenčkov z zlatenico in v skupini zdravih novorojenčkov (mediana COHb 2,4 % (IQR 1,3) vs. 1,3 % (IQR 0,8) in 1,3 % (IQR 0,2)). Rezultati multivariantne analize so pokazali, da je vpliv hemolize na vrednost COHb pri novorojenčkih od vseh v model vključenih spremenljivk največji in statistično značilen. Diagnostično zanesljivost meritve COHb z oksimetrijo za dokaz hemolize smo ocenili s površino pod ROC-krivuljo (angl. receiver operating characteristic area under the curve, ROC AUC). Rezultati ROC-analize dokazujejo, da je meritev COHb dobra diagnostična metoda za potrditev hemolize pri novorojenčku, saj je bila ROC AUC >0,9, občutljivost in specifičnost v raziskavi določene optimalne razmejitvene vrednosti COHb, ki je bila ≥1,7 %, pa sta bili visoki. V drugem, retrospektivnem delu raziskave smo primerjali vrednosti COHb, določene z oksimetrijo, med 8 novorojenčki s sepso, 37 novorojenčki z dihalno stisko, 16 novorojenčki s hemolizo in 76 zdravimi novorojenčki. Vsi vključeni novorojenčki so bili donošeni. Tudi analiza retrospektivnih podatkov je pokazala, da je COHb statistično značilno višji pri novorojenčkih s hemolizo (mediana COHb otrok s hemolizo je bila 2,4 % (IQR 1,3)), medtem ko razlike v sicer nekoliko višjih vrednostih COHb pri novorojenčkih s sepso in dihalno stisko (mediana COHb 1,45 % (IQR 0,5) in 1,4 % (IQR 0,4)) ter zdravimi novorojenčki (COHb 1,3 % (IQR 0,3)) niso bile statistično značilne. Vrednotenje diagnostične zanesljivosti meritve COHb z oksimetrijo kot testa za potrditev hemolize z ROC-krivuljo retrospektivnih podatkov je potrdilo ugotovitve prospektivnega dela raziskave. Tudi ROC AUC retrospektivnih podatkov je bila visoka (>0,9), optimalna razmejitvena vrednost COHb enaka (≥1,7 %), občutljivost in specifičnost testa pa visoki, kljub vključitvi otrok s sepso in dihalno stisko v analizo. Odvisnost COHb od postnatalne starosti je bila negativna, saj so vrednosti COHb prve dni po rojstvu pri zdravih novorojenčkih višje. 1. dan po rojstvu je bila povprečna vrednost COHb zdravih novorojenčkov 1,35 %, 7. dan 1,26 % in 14. dan 1,01 %. V razpravi so izsledki doktorske raziskave primerjani z do sedaj znanimi podatki o nastajanju CO in vrednostih COHb, določenih z drugimi laboratorijskimi metodami, pri različnih skupinah novorojenčkov. Vrednosti COHb, določene z oksimetrijo, so pri bolnikih s hemolizo v enakem območju ali nekoliko višje od vrednosti, določenih s plinsko kromatografijo. Tudi primerjava vrednosti COHb pri zdravih novorojenčkih in novorojenčkih s fiziološko zlatenico, določenimi z oksimetrijo ali plinsko kromatografijo, je pokazala podobne ugotovitve, najverjeteje zaradi odsotnosti korekcije COHb za CO v vdihanem zraku pri oksimetrični metodi. Odsotnost korekcije vrednosti COHb za CO v vdihanem zraku zato lahko predstavlja pomembno slabost meritve COHb z oksimetrijo. Kljub temu rezultati raziskave dokazujejo, da je meritev COHb z oksimetrijo dober diagnostični test za potrditev hemolize, saj zelo dobro razlikuje novorojenčke s hemolizo od novorojenčkov, ki hemolize nimajo. Izsledki opravljane raziskave so izhodišče za nadaljnje delo, kot je raziskovanje pomena COHb, določenega z oksimetrijo, pri nedonošenčkih, in vloge COHb v napovedovanju razvoja zlatenice in stopnje hemolize. Rezultati pričujoče raziskave dokazujejo, da je določitev COHb z oksimetrijo dober diagnostični test za potrditev hemolize pri donošenih novorojenčkih in da sta specifičnost in občutljivost testa pri razmejitveni vrednosti COHb ≥1,7 % visoka. Vpliv kliničnih dejavnikov, ki lahko inducirajo HO-1 in s tem vplivajo na vrednosti COHb, je majhen in statistično nepomemben, zato je diskriminativnost testa visoka tudi ob prisotnosti kliničnih dejavnikov, kot sta sepsa in dihalna stiska novorojenčka. Izsledki raziskave predstavljajo izhodišče za uporabo meritve COHb kot diagnostičnega testa za potrditev hemolize pri novorojenčkih.20192019-03-06 07:15:06Doktorsko delo/naloga106566sl