VARNOST IN UČINKOVITOST NOVIH ANTIKOAGULACIJSKIH ZDRAVIL PRI BOLNIKIH Z ATRIJSKO FIBRILACIJO – PROSPEKTIVNA KLINIČNA RAZISKAVAŠinigoj, Petra (Avtor) Mavri, Alenka (Mentor) dabigatranrivaroksabanapiksabanatrijska fibrilacijakoagulacijske preiskavekoncentracija zdravilaOzadje: V velikih randomiziranih raziskavah so se neposredna peroralna antikoagulacijska zdravila (NOAK) izkazala kot varna in učinkovita v zdravljenju bolnikov z atrijsko fibrilacijo (AF) in so hitro prešla v klinično uporabo. Prve analize kakovosti zdravljenja v klinični praksi se že pojavljajo, a med njimi je le malo podatkov o varnosti njihove uporabe pri starostnikih in o potrebnosti laboratorijskega nadzora ob zapletih zdravljenja. Metode dela: V prospektivno opazovalno raziskavo smo vključili zaporedne bolnike z AF, ki smo jim od leta 2012 do marca 2017 v Antikoagulacijski (AK) ambulanti Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana uvedli in vodili zdravljenje z dabigatranom (N = 1308), rivaroksabanom (N = 1102) in apiksabanom (N = 850). Bolnike smo spremljali s pomočjo računalniškega programa Trombo. Ocenili smo pojavnost krvavitev in trombemboličnih zapletov. V drugi del raziskave smo vključili 44 bolnikov z AF, ki smo jim uvedli zdravljenje z dabigatranom v obeh odmerkih. V ravnotežnem stanju smo v razmaku enega meseca pri vsakemu bolniku s tekočinsko kromatografijo s tandemsko masno spektrometrijo (LC-MS/MS) določili dve vrednosti najmanjše in dve vrednosti največje koncentracije dabigatrana ter jih primerjali s posredno ocenjenimi koncentracijami s pomočjo nekaterih koagulacijskih preiskav. Bolnike smo spremljali 12 mesecev in preverili, ali so vrednosti koncentracij povezane z zapleti AK zdravljenja. Rezultati: Povprečni čas spremljanja je bil 621 ± 464 dni. Pojavnost velikih krvavitev je bila ob zdravljenju z dabigatranom 1,5 %/leto, z rivaroksabanom 2,6 %/leto in z apiksabanom 2,5 %/leto, pojavnost možganskih kapi in sistemskih embolij pa ob zdravljenju z dabigatranom 0,9 %/leto, z rivaroksabanom 1,3 %/leto in z apiksabanom 1,0 %/leto. Bolniki, ki so prejeli majhen odmerek NOAK, so bili v primerjavi z ostalimi starejši, imeli so slabše ocenjeno ledvično delovanje in večji CHADS2. Razlike v pojavnosti zapletov ob zdravljenju z velikim in majhnim odmerkom NOAK niso bile statistično značilne. Kljub prilagoditvi odmerka NOAK smo pri bolnikih starih 85 in več let (N = 394) ugotovili večjo pojavnost vseh velikih krvavitev (4,6 vs. 1,8 %/leto, p = 0,003), intrakranialnih krvavitev (1,3 vs. 0,4 %/leto, p = 0,032) in velikih gastrointestinalnih krvavitev (2,6 %/leto vs. 1,0 %/leto, p = 0,035) v primerjavi z bolniki mlajšimi od 85 let. Pojavnost trombemboličnih dogodkov se med starejšimi in mlajšimi ni značilno razlikovala (2,9 vs. 1,8 %/leto, p = 0,463). Najboljšo korelacijo med posredno ocenjeno koncentracijo dabigatrana in tisto določeno z LC-MS/MS smo ugotovili za prilagojeni trombinski čas po hišnem protokolu (hišni pTČ) in ekarinski kromogeni test. Pri bolnikih na velikem (N = 23) in majhnem odmerku dabigatrana (N = 21) smo izmerili podobne vrednosti največjih in najmanjših koncentracij dabigatrana. Variabilnost najmanjših koncentracij dabigatrana je bila pomembno manjša od variabilnosti največjih koncentracij dabigatrana (17,0 ± 13,6 vs. 26,6 vs. 19,2 %, p = 0,02). Tekom enoletnega spremljanja je 10 bolnikov utrpelo majhno krvavitev, velikih krvavitev ali trombembolij ni bilo. Bolniki z majhno krvavitvijo so imeli pomembno večje vrednosti najmanjših koncentracij dabigatrana v primerjavi z bolniki, ki krvavitve niso utrpeli (93 ± 36 vs. 72 ± 62 μg/L, p = 0,02). Sklepi: Ocenjujemo, da je uporaba NOAK za zdravljenje bolnikov z AF v naši klinični praksi dovolj varna in učinkovita. Kot najbolj ogroženi za krvavitev so se izkazali bolniki stari 85 in več let, zato mora biti pri njih odločitev za uvedbo NOAK vedno skrbno pretehtana. Ugotovili smo, da hišni pTČ, ki je dostopen v klinični praksi, dobro odraža dejansko koncentracijo dabigatrana v plazmi in je primerna preiskava ob zapletih. Za spremljanje zdravljenja pa je najbolj smiselna enkratna določitev vrednosti najmanjše koncentracije dabigatrana, saj je njena intraindividualna variabilnost bistveno manjša od največje koncentracije. Pokazali smo, da se ob velikih vrednostih najmanjših koncentracij dabigatrana tveganje za krvavitev poveča.20182018-09-09 07:45:02Doktorsko delo/naloga102843sl