VLOGA VISOKOLOČLJIVOSTNIH ELEKTROKARDIOGRAFSKIH PARAMETROV PRI ZDRAVLJENJU SRČNEGA POPUŠČANJA Z ATRIO-BIVENTRIKULARNO ELEKTROSTIMULACIJO SRCACvijić, Marta (Avtor) Zupan, Igor (Mentor) atrio-biventrikularana elektrostimulacijaECGrepolarizacijaQRS kompleksremodelacijaIzhodišča: Atrio - biventikularna elektrostimulacija srca oz. resinhronizacijsko zdravljenje (CRT; angl. cardiac resynchronization therapy) je uveljavljena metoda zdravljenja bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem. Po zadnjih priporočilih evropskega kardiološkega združenja so za ta način zdravljenja primerni bolniki, ki so ob optimalnemu zdravljenju z zdravili v funkcijskem razredu NYHA II- IV, imajo močno oslabljen iztisni delež levega prekata (LVEF; angl. left ventricular ejection fraction ≤ 35%) in širino kompleksa QRS ≥ 120 ms. Kljub dokaj jasnim kriterijem je še vedno približno 30% bolnikov, ki se na takšen način zdravljenja ne odzovejo. V zadnjih letih se delež bolnikov, ki se ugodno odzivajo na CRT ni bistveno povečal. CRT je prvenstveno električna stimulacija srca, ki povzroči najprej usklajeno električno aktivacijo levega prekata (LV), le-to pa posledično vodi v usklajeno mehansko aktivacijo LV. Zato ni presenetljivo, da imajo pomembno vlogo v razumevanju uspešnosti zdravljenja s CRT elektrokardiografski parametri, ki označujejo motnje prevajanja in električno dissinhronijo. O vplivu CRT na EKG parametre prekatne repolarizacije ni veliko podatkov. Nekateri podatki kažejo na povečanje heterogenosti repolarizacije in možnosti prekatnih motenj ritma, medtem ko nekatere druge raziskave dokazujejo zmanjšanje heterogenosti repolarizacije po CRT. Zdravljenje s CRT vpliva tako na proces reverzne električne remodelacije kot tudi na mehansko remodelacijo srca. Soodvisnost doseganja električne in mehanske remodelacije ter časovni okvir električne remodelacije še niso v celoti raziskani. Z doktorsko dizertacijo želimo ovrednotiti pomen različnih EKG parametrov pri zdravljenju srčnega popuščanja s CRT ter opredeliti časovno povezavo med električno in mehansko remodelacijo po CRT. Metode: Preiskovano skupino so sestavljali bolniki s srčnim popuščanjem, ki smo jim v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana vstavili napravo za biventrikularno elektrostimulacijo, in so izpolnjevali trenutno veljavne kriterije za zdravljenje s CRT. Pred vstavitvijo in ob kontrolah (1, 3, 6, 9 in 12 mesecev po vstavitvi) so imeli bolniki opravljeno ultrazvočno preiskavo srca in posnetek standardnega 12-kanalnega EKG in 20-minutnega visoko ločljivostnega Holter EKG. Ob kontrolah smo za čas snemanja EKG začasno prenastavili CRT na nastavitve, ki so omogočale posnetek v lasnem sinusnem ritmu oz. nestimuliran EKG posnetek. Elekrično remodelacijo (ER) smo opredelili kot zmanjšanje nativnega trajanja kompleksa QRS ≥ 10 ms. Določili smo tudi relativno skrajšanje kompleksa QRS (( QRS po vstavitvi- QRS pred vstavitvijo)/( QRS pred vstavitvijo)), ki smo ga izrazili v odstotkih. Parametre prekatne repolarizacije smo določili iz 20-minutnega visokoločljivostnega Holter EKG posnetka; analizirali smo variabilnost amplitude vala T (TAV), interval QTa (QT apeks), interval QTe (QT konec), disperzijo omenjenih intervalov, interval od apeksa do konca trajanja vala T (TpTe) in razmerje TpTe/QT. Opredelili smo pojavnost prekatnih motenj ritma; in sicer vse prekatne tahikardije, ki so bile prekinjene z aktivacijo ICD in vse epizode prekatne fibrilacije. Po vstavitvi smo beležili srčno-žilno umrljivost, hospitalizacijo zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in potrebo po presaditvi srca (skupni opazovani dogodek). Rezultati: I.Povezava med elektrokardiografskimi parametri iz 12-kanalnega EKG in odzivom na zdravljenje Analizirali smo 101 bolnika (starost 63.2 ± 10.9 let, 66 (65.2%) moških, 37 bolnikov (36.6%) z ishemično kardiomiopatijo, 77 bolnikov (76.2%) v funkcijskem razredu NYHA III) z vstavljenim CRT. Eno leto po vstavitvi smo pri 32 bolnikih (31.7%) ugotovili nadpovprečno dober odgovor na zdravljenje (angl. super-response; relativno zmanjšanje končnega sistoličnega volumna LV (LVESV) ≥ 30%). Med skupino z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje in preostalimi bolniki ni bilo pomembnih razlik v EKG parametrih pred vstavitvijo CRT. Trajanje stimuliranega kompleksa QRS neposredno po vstavitvi CRT pa je bila v skupini z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje pomembno krajše (148 ± 22 ms vs. 162 ± 28 ms; P = 0.010). Pomembno skrajšanje trajanja kompleksa QRS smo beležili v skupini z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje (skupina z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje: iz 167 ± 26 ms na 148 ± 22 ms; P = 0.010 vs. skupina brez nadpovprečnega odgovora na zdravljenje: iz 165 ± 27 ms na 162 ± 28 ms; P = 0.536). Tudi relativno skrajšanje kompleksa QRS je bilo v skupini z nadpovprečnim odzivom na zdravljenje bistveno večje (12.1% (6.8-22.2) vs. 1.7% ([-11.9] do 11.8); P = 0.005). V mulitvariantni analizi, je ob upoštevanju funkcijskega razreda NYHA, levokračnega bloka in normalne srčne osi, relativno skrajšanje kompleksa QRS ostal edini neodvisni parameter povezan z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje s CRT. II. Vpliv resinhronizacijskega zdravljenja na parametre prekatne repolarizacije in povezava z prekatnimi motnjami ritma V analizo smo vključili 64 bolnikov (starost 63.9 ± 10.9 let, 47 (73%) moških, 23 bolnikov (36%) z ishemično kardiomiopatijo). Pri 33 bolnikih (51.6%) smo ugotovili pozitiven odgovor na zdravljenje (izboljšanje LVESV ≥ 15%). V prvem letu po vstavitvi so se parametri prekatne repolarizacije pomembno spremenili. Pomembno spremembo smo beležili pri intervalu QTec (P < 0.001), TpTe (P < 0.001), razmerju TpTe/QT (P < 0.001) in disperziji intervala QTe (P < 0.014), medtem ko pri TAV in intervalu QTa pomembne spremembe nismo beležili. V prvih mesecih po vstavitvi CRT smo pri vseh parametrih repolarizacije beležili povečanje heterogenosti repolarizacije, ki pa se je nato znižala tekom nadaljnjega opazovanja. Bolniki z odgovorom na zdravljenje in bolniki, pri katerih nismo beležili odgovora na zdravljenje s CRT, so imeli pomembno različne spremembe parametrov repolarizacije v opazovanem obdobju. Pri bolnikih z odzivom na zdravljenje smo sicer beležili povečanje heterogenosti repolarizacije v prvih mesecih, a se je le-ta nato pomembno znižala. Medtem ko so se pri bolnikih brez odgovora na zdravljenje, parametri repolarizacije pomembno podaljševali tekom celotnega opazovanega obdobja. Obe skupini bolnikov sta imeli primerljive vrednosti parametrov repolarizacije pred vstavitvijo CRT. Pomembna razlika v parametrih repolarizacije med skupinama se je nato pokazala po 6 mesecih biventrikularne stimulacije. V prvem letu po implantaciji smo pri 10 bolnikih (15.6%) beležili prekatne motnje ritma. Več kot polovica teh bolnikov (60%) je imela motnje ritma v prvem mesecu po vstavitvi CRT. Porazdelitev motenj ritma z največjo pojavnostjo v prvem mesecu je ustrezala najvišjim vrednostim heterogenosti repolarizacije v istem obdobju. III. Časovni potek in povezava med električno in mehansko remodelacijo po resinhronizacijskem zdravljenju V raziskavo smo vključili 62 bolnikov (starost 65.7 ± 10.3 let, 50 (81%) moških). V prvem letu po vstavitvi smo beležili pomembo spremembo trajanja nativnega kompleksa QRS (P = 0.003). En mesec po vstavitvi CRT smo beležili pomembno skrajšanje nativnega kompleksa QRS (185 ms [175-194] vs. 180 ms [170-194]; P < 0.001), ki je nato vztrajalo v nadaljnjem opazovanem obdobju. Medtem ko smo mehansko remodelacijo LV, z zmanjšanjem volumna in izboljšanjem LVEF, beležili tekom celega leta po vstavitvi CRT (P < 0.001). Statistično pomembne strukturne spremembe so bile sicer opazne šele 3 mesece po vstavitvi CRT (EDV: 231 ml (191-280) vs. 200 ml (167-267), P < 0.05; ESV: 167 ml (137-206) vs. 140 ml (112-196), P < 0.05; EF: 27% (24-31) vs. 31% (24-38), P < 0.05). V skupini bolnikov z ER, je bilo izrazito skrajšanje trajanja kompleksa QRS beleženo v 1 mesecu po vstavitvi (pred vstavitvijo vs. 1 mesec po vstavitvi: 190 ms [179-196] vs. 180 ms [173-186]; P < 0.001), medtem ko pri bolnikih brez ER, pomembne spremembe trajanje kompleksa QRS nismo beležili. V prvem mesecu po vstavitvi je bila relativna sprememba ESV pri obeh skupinah, z in brez ER, primerljiva. V nadaljnjem opazovanem obdobju smo samo pri bolnikih z ER beležili pomembno reverzno remodelacijo LV. Mediani čas spremljanja bolnikov je bil 27 mesecev (18–37); v tem obdobju smo skupni opazovani dogodek beležili pri 15 bolnikih (24.2%). Bolniki z ER so imeli boljše preživetje do skupnega opazovanega dogodka kot bolniki brez ER (log-rank P = 0.028). Zaključki: Določeni parametri iz 12-kanalnega EKG zapisa so povezani z boljšim odzivom na zdravljenje po CRT. Absolutno trajanje stimuliranega kompleksa QRS in relativno skrajšanje trajanja kompleksa QRS neposredno po vstavitvi so povezani z nadpovprečnim odgovorom na zdravljenje s CRT. V prvem letu po vstavitvi CRT beležimo dinamične spremembe parametrov repolarizacije. Najvišje vrednosti heterogenosti repolarizacije v prvem mesecu po vstavitvi ustrezajo največji pojavnosti prekatnih motenj ritma v istem obdobju. Po vstavitvi CRT je ER dosežena preden so beležene pomembne volumetrične spremembe LV. Bolniki z doseženo ER po vstavitvi CRT imajo boljši klinični izid zdravljenja v primerjavi z bolnik brez ER.20182018-06-21 07:15:08Doktorsko delo/naloga101601sl