Prevalenca potencialnih interakcij med zdravili in potencialno neprimernih zdravil pri starostnikih na kardiološkem oddelku Splošne bolnišnice Pulj

Blažeski, Anja (avtor), Kerec - Kos, Mojca (mentor), Kalinić - Grgorinić, Hana (komentor)

S staranjem začnejo pri starostnikih upadati fiziološke funkcije, kar lahko pripelje do pogostejše obolevnosti ter s tem tudi do uporabe več zdravil hkrati. Fiziološke spremembe pri njih vplivajo na spremenjeno farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil. Med farmakokinetičnimi procesi so pri starostnikih zaznane spremembe na nivoju absorpcije, porazdelitve, metabolizma in izločanja zdravil, medtem ko se farmakodinamčne spremembe lahko pokažejo na nivoju receptorjev, prevajanja signalov ali homeostatskih mehanizmov. Posledično pride pogosteje do pojava neželenih učinkov zdravil. Več sočasnih obolenj pri starostnikih vodi v polifarmakoterapijo, ki lahko ima za posledico veliko neželenih izidov, kot so neželeni učinki zdravil, slabo sodelovanje pacientov pri zdravljenju z zdravili, veliki stroški zdravljenja ter pogostejši pojav klinično pomembnih interakcij med zdravili ali celo uporabo potencialno neprimernih zdravil za starostnike. Danes je na voljo precej informacijskih sistemov, ki omogočajo varnejše in bolj racionalno predpisovanje zdravil pri starostnikih. Vendar je vedno potrebno upoštevati, da so vsa opozorila in priporočila za varno predpisovanje samo potencialna. Vsak pacient je individualen in njegovo zdravljenje je močno odvisno od obstoječih bolezni, njegovega splošnega zdravstvenega stanja, življenskih navad ter sočasne uporabe zdravil brez recepta in prehranskih dopolnil. Pri starostnikih, ki so se zdravili na kardiološkem oddelku Splošne bolnišnice Pulj, smo želeli retrospektivno določiti pogostost potencialnih interakcij med sistemsko kronično terapijo, ki so jo prejemali ob sprejemu v bolnišnico ter ustreznost predpisanih zdravil glede na Beersove kriterije. Z vključevanjem bolnikov smo začeli 1. septembra 2016 in vključili prvih 100 bolnikov starih 65 in več let, ki so se zdravili na kardiološkem oddelku ter so ob sprejemu v bolnišnico imeli predpisani vsaj dve kronični sistemski zdravili. Podatke o bolnikih in njihovi farmakoterapiji smo pridobili s pomočjo bolnišnično informacijskega sistema BIS, ki je namenjen shranjevanju in avtomatizaciji vseh kliničnih podatkov o pacientih. Potencialne interakcije med zdravili smo preverjali s pomočjo Lexi-InteractTM Online. To je podatkovna baza namenjena identifikaciji neprimernih kombinacij zdravil in zdravilnih rastlin, ki je ustvarjena na podlagi različnih znanstevnih virov in strokovne literature. V tej bazi so interakcije med zdravili razdeljene v 5 kategorij glede klinične pomembnosti. Za potrebe naše raziskave smo se osredotočili samo na klinično pomembne interakcije tipa D (priporoča se zamenjava terapije) in X (kombinacija je kontraindicirana). Za identifikacijo potencialno neprimernih zdravil pri starostnikih smo uporabljali Beersove kriterije, ki so jih prvič objavili leta 1991. Njihov namen je bil zmanjšati incidenco neželenih učinkov zdravil pri starostnikih v Združenih Državah Amerike, danes pa se ti kriteriji uporabljajo povsod po svetu. V raziskavi smo uporabili zadnjo posodobljeno verzijo iz leta 2015 in sicer predvsem tabeli 2 in 3. Tabela 2 je sestavljena iz zdravilnih učinkovin ali njihovih skupin, ki naj bi bile neprimerne za uporabo pri starostnikih, v tabeli 3 pa so zdravilne učinkovine, ki so neprimerne za uporabo pri starostnikih le pri določenih bolezenskih stanjih. Pri vsaki posamezni zdravilni učinkovini oz. skupini zdravilnih učinkovin, ki niso primerne za uporabo pri starostnikih, je tudi razlaga in priporočilo za obravnavo, podprto z medicinskimi dokazi. V raziskavo smo vključili 100 pacientov, z mediano starosti 78 let. Največ pacientov (53 %) je bilo starih med 75 in 84 let. Več kot polovico (57 %) so bile ženske. Bolečina v prsih in dispneja sta bila dva najpogostejša razloga za hospitalizacijo, medtem ko je bila arterijska hipertenzija najpogostejše kronično obolenje. Mediana kroničnih bolezni na pacienta je bila 4. Izkazalo se je, da so najstarejši med našimi pacienti imeli najmanjše število kroničnih bolezni. Mediana kroničnih sistemskih zdravil na recept je bila 7 na pacienta. Pacient z največjim številom zdravil je imel predpisanih celo 19 kroničnih zdravil. Ugotovili smo tudi to, da je najmlajša skupina pacientov (65-74 let) jemala največ zdravil. 60 % pacientov je imelo več kot 5 predpisanih kroničnih zdravil, kar pomeni, da so bili podvrženi polifarmakoterapiji. Najpogosteje predpisana zdravila so bila iz terapevtskih skupin C, A in N po ATC klasifikacijskem sistemu, medtem ko so bile najpogosteje predpisane zdravilne učinkovine furosemid, pantoprazol in bisoprolol. Pri 49 % pacientov smo detektirali vsaj eno potencialno interakcijo med zdravili. Rezultati so pokazali, da je incidenca potencialnih interakcij naraščala z naraščujočim številom predpisanih zdravil, saj je le-ta bila 61,5 % pri bolnikom, ki so jemali od 6 do 10 zdravil, ter skoraj 100 % pri tistih ki so imeli več kot 10 sočasno predpisanih zdravil. Med pacienti z interakcijami je bila mediana interakcij na bolnika 2. Samo interakcije tipa D so bile detektirane pri 38 % bolnikov, medtem ko smo samo X interakcije zasledili pri 3 % pacientov. D in X interakcije je imelo sočasno v svoji kronični terapiji 8 % pacientov. Zdravila, ki so bila najpogosteje vključena v interakcije tipa D so iz terapevtskih skupin C, N in A, medtem ko so v X interakcije največkrat vstopala zdravila iz skupin N in R. V interakcijah tipa D so bile najpogosteje identificirane učinkovine varfarin, klopidogrel in alopurinol, v interakcije tipa X pa so bile pogosto vključene kalijeve soli. 61 % pacientov je redno jemalo vsaj eno neprimerno zdravilo za starostnike, kar se je v primerjavi s podobnimi raziskavami izkazalo kot precej visok rezultat. Mediana potencialno neprimernih zdravil na pacienta je znašala 1. Ena pacientka v raziskavi je sočasno jemala celo 4 potencialno neprimerna zdravila. Pacienti, ki so imeli več predpisanih zdravil, so imeli tudi večjo mediano potencialno neprimernih zdravil za starostnike. Najpogostejša predpisana neprimerna zdravila za starostnike so bila pantoprazol, diazepam in amiodaron. Pogostost potencialnih interakcij med zdravili kot tudi potencialno neprimernih zdravil za starostnike se je pri naših pacientih izkazala za zelo visoko. Moramo pa poudariti, da so vse interakcije in neprimerna zdravila samo potencialna in da ni nujno, da se negativni izidi le-teh vedno klinično izrazijo. Za pridobitev natančnejših rezultatov bi bilo bolj primerno narediti prospektivno študijo, saj bi na ta način lahko pridobili bolj zanesljivo zgodovino zdravljenja z zdravili ter hkrati ugotavljali, ali so se posledice neprimernega predpisovanja zdravil dejansko izrazile pri pacientih. Pri optimizaciji farmakoterapije pri starostnikih in tudi na splošno imajo ključno vlogo klinični farmacevti, ki žal še niso popolnoma integrirani v zdravstvene inštitucije na Hrvaškem. Z uvajanjem farmacevtskih kognitivnih storitev, kot so pregled uporabe zdravil in farmakoterapijski pregled, bi se optimizacija in racionalizacija zdravljenja z zdravili lahko izboljšala. S tem bi lahko zmanjšali neželene učinke zdravil, polifarmakoterapijo, interakcije med zdravili ter tudi breme zdravstvenega zavarovanja. Zaenkrat imajo velik pomen farmacevti v javnih lekarnah, saj lahko detektirajo in ukrepajo pri težavah povezanih z zdravili, ter na ta način izboljšajo uporabo zdravil, še posebej pri starostnikih.

• Jezik: Slovenski jezik
• Ključne besede: starostniki, polifarmakoterapija, interakcije med zdravili, potencialno neprimerna zdravila za starostnike, klinična farmacija
• Vrsta gradiva: Magistrsko delo/naloga
• Organizacija: FFA - Fakulteta za farmacijo
• Leto izida: 2019
• PID: 20.500.12556/RUL-107642
• Datum objave v RUL: 09.05.2019

Sekundarni jezik

• Jezik: Angleški jezik
• Naslov: Prevalence of potential drug-drug interactions and potentially inappropriate medicines in elderly at Cardiology department of Pulj General Hospital

Izvleček

The definition of the elderly usually comprises of chronological ages of 65 years or older. Due to a higher life standards and advances in medicine, societies are now faced with a large aging population. Aging is also defined as a series of anatomical and physiological changes that consider reduced physiological functions and weakened homeostatic reserve, which is why the elderly have an increased risk of diseases. More diseases at the same time also means consuming more concomitant medications. Age-related physiological changes occur in all organ systems and affect the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs. Thus, consequent results of polypharmacy are not just greater health care costs and medication non-adherence, but also an increased risk of adverse drug reactions, potential drug-drug interactions and potentially inappropriate medications` use. Polypharmacy in the elderly is very common and it is therefore nowadays considered as a great public health concern. Our goal was to determine the prevalence of potential drug-drug interactions and potentially inappropriate medications among geriatric patients who were treated at the Department of Cardiology in Pula General Hospital. In the retrospective study we included the first 100 patients 65 years old and above who were admitted to cardiology department from September 1st 2016 onwards and who had at least 2 chronic systemic medications prescribed at the moment of their admission. All the data were obtained from the Hospital Information System program. For detecting potential drug-drug interactions we used Lexi-Interact OnlineTM (only interactions of types D and X) and potentially inappropriate medications in the elderly were identified using the last updated version of Beers criteria. In our group of patients (average age 78.2 years, 57 % women) chest pain and dyspnea were most commonly encountered reasons for hospitalization. Most of the patients (67 %) suffered from arterial hypertension and diabetes mellitus type 2 (46 %). 60 % of patients were under high polypharmacy, considering they were prescribed with more than 5 concomitant chronic medications. The median number of medications used per patient was 7. The most frequently prescribed medications were the ones to treat cardiovascular diseases from the ATC classification group C (47.3 %). The number of prescription medications was decreasing with the increasing age of the patients. Three most often used chronic systemic prescription medications were furosemide, pantoprazole and bisoprolol. In 49 % of patients, which is almost a half, we have detected at least one potential drug-drug interaction. The number of drug-drug interactions was growing with the rising number of used medications. The incidence was 61.5 % in those who were taking from 6 to 10 medications, and almost a 100 % in those who had more than 10 prescribed chronic medications. Considering only the 49 patients with detected potential interactions, the median number of potential drug-drug interactions per patient was 2. Potential drug-drug interactions of only type D were detected in 38 % of patients. Drug combinations triggering drug-drug interactions of type X, on the other hand, were found only in 3 % of patients. The combination of both categories of drug-drug interactions was present at 8 % of patients. All together we have detected 125 potential drug-drug interactions (83.2 % of type D, 16.8 % of type X). Considering the occurrence of potential drug-drug interactions based on the sex of the patients, the results have shown that the prevalence of both types of drug-drug interactions was greater in female patients. Most of the drugs that were involved in detected potential drug-drug interactions classifiable as D was part of the ATC classification group C. Most of the drugs involved in interactions of type X were from the ATC classification groups N and R. Drugs most often involved in potential drug-drug interactions of type D were clopidogrel, warfarin and allopurinol, while the interactions of type X mostly included potassium salts, anticholinergics and antipsychotics. 61 % of patients were on at least one potentially inappropriate medication at admission to hospital, according to Beers criteria. Female patients accounted 65.6 % of the sample. Most of the patients among those with identified potentially inappropriate medications had only one prescription medication considered potentially inappropriate. 4 potentially inappropriate medications per patient, which was the maximum in our research, were identified in only one patient. We encountered a total of 98 potentially inappropriate prescription medications with the median number of 1 potentially inappropriate medication per patient. Overall, 13.4 % of all chronic medications prescribed were detected as inappropriate according to Beers criteria. The number of potentially inappropriate medications was growing with the increasing number of prescribed medications. Most frequently prescribed potentially inappropriate medications were pantoprazole, diazepam and amiodarone. Comparing our results with other studies suggests that the prevalence of both drug-drug interactions and potentially inappropriate medications in our patients was high. However, all the results are only potential and not necessarily actually harmful. That also leaded us to conclusion that prospective study would probably be better alternative for giving us more precise results. With such type of study we could obtain better insight into the each patient`s medication history since the patient per se would be reliable source of information. To improve safe prescribing and optimization of therapy in Croatia, introduction of new cognitive services, t.i. medicine use review and pharmacotherapy review is needed. Clinical pharmacists would certainly help reducing the risk of potential adverse drug reactions, as well as of drug-drug interactions and potentially inappropriate medications in the elderly.

• Ključne besede: elderly, polypharmacy, drug-drug interactions, potentially inappropriate medications, Beers criteria